Tratamiento del Pie Zambo idiopático | Anne Marie

Volver a las Manipulaciones e inmovilización en serie

Es sorprendente al revisar la historia del manejo del pie zambo para ver cómo los médicos que lo tratan cometen los mismos errores una y otra vez. Los errores se cometen porque el médico que los trata ignora constantemente lo que ya han aprendido sus predecesores y, en cambio, a menudo se equivoca con la nueva información o las tendencias.

Hugh Owen Thomas (1834-1891) estudió medicina en el Edinburgh and University College de Londres. Desarrolló la prueba de Thomas para contractura de flexión de cadera, así como la férula de Thomas utilizada en el tratamiento de fracturas. Además, desarrolló la llave inglesa Thomas, un dispositivo utilizado para corregir a la fuerza el pie zambo. El plano a través del cual se produjo la corrección nunca fue claro. Los expertos afirmaron que si se aplicaba correctamente, la llave Thomas podría separar fácilmente el pie de un cadáver.

En 1894, Sir Robert Jones de la Sociedad Ortopédica Británica dijo que había abandonado el tratamiento quirúrgico en lugar del tratamiento por manipulación. Escribió que nunca se había encontrado con un caso en el que se hubiera iniciado un tratamiento en la primera semana en el que la deformidad no pudiera corregirse mediante manipulación y corsé durante dos meses. También señaló que la cura solo se completó finalmente cuando el paciente pudo caminar. Aceptó la opinión de que la condición se debe a causas puramente mecánicas. Expresó la opinión de que la tenotomía sólo debería ser necesaria muy raramente. Las operaciones óseas, sostuvo, nunca deben realizarse sin obtener la máxima corrección mediante la manipulación con la llave Thomas. Sin embargo, sus resultados no pudieron duplicarse.

Denis Browne (1892-1967), un australiano de segunda generación, se convirtió en el padre de la cirugía pediátrica en el Reino Unido. Es mejor conocido en ortopedia por su barra Denis Browne utilizada para corregir el pie zambo; una ortesis de abducción similar todavía se usa hoy en día para mantener la corrección de la deformidad.

Michael Hoke (1874-1944) fue el primer director médico del Hospital Scottish Rite en Decatur, Georgia, y fue fundamental en la defensa del tratamiento manipulativo para el pie zambo y en la realización de la corrección con moldes de yeso.

Kite se convirtió en el principal defensor del tratamiento conservador del pie zambo durante muchos años a principios y mediados de la década de 1900. Kite completó su entrenamiento ortopédico en Johns Hopkins y sucedió a Michael Hoke como director médico del Hospital Scotish Rite en Decatur, Georgia. Continuó con la meticulosa aplicación y moldeado del pie zambo que había aprendido de Hoke. Kite corrigió cada componente de la deformidad por separado en lugar de simultáneamente. Fue capaz de corregir el cavo y evitar la pronación del pie, pero corregir el varo del talón tomó muchos yesos. Recomendó «obtener toda la corrección abduciendo el pie en la articulación del medio tarso» con el pulgar presionando «en el lado lateral del pie cerca de la articulación calcaneocuboide.»12 Sin embargo, al abducir el antepié contra la presión en la articulación calcaneocuboidea, la abducción del calcáneo se bloquea, lo que interfiere con la corrección del varo del talón. Por lo tanto, tomó muchos meses y cambios de yeso para corregir lentamente el varo del talón y obtener un pie plantígrado. Debido a la excesiva cantidad de tiempo que tardó en obtener la corrección de la deformidad, perdió muchos seguidores que buscaban correcciones más rápidas a través de la cirugía.

Fue a través de su intento de entender la fisiopatología del pie zambo, así como su capacidad para aprender de los errores de sus predecesores, que Ponseti desarrolló su método actual de tratamiento para el pie zambo. Su comprensión de la anatomía del tarso del pie normal y del pie zambo fue mejorada en gran medida por el trabajo del Precis de Manual Operatoire de Farabeuf, publicado por primera vez en 1872.9 Farabeuf describió cómo en el pie normal, cuando el calcáneo gira debajo del talud, se aduce, flexiona e invierte. Más precisamente, a medida que el pie entra en el varo, el calcáneo se aduce e invierte debajo del talud, mientras que el cuboide y el navicular se aducen e invierten delante del calcáneo y la cabeza del talar, respectivamente. Farabeuf también explicó que en la deformidad del pie zambo el centro de osificación del talud responde a las presiones anormales colocadas sobre él por el navicular desplazado. Además, observó que, si bien las deformidades óseas en el bebé con pie zambo eran reversibles, las recurrencias son altas debido a las contracturas de tejidos blandos. En su tiempo, los pacientes con pie zambo rara vez recibían tratamiento a una edad temprana, por lo que la cirugía generalmente era necesaria para corregir la deformidad.

Huson en 1961 escribió su tesis de doctorado titulada » Un estudio funcional y anatómico del tarso.»10 Este trabajo apoyó y promovió las ideas de Farabeuf. Huson demostró que las juntas tarsianas no se mueven como bisagras individuales, sino que giran sobre ejes móviles. Además, los movimientos de las articulaciones tarsianas ocurren simultáneamente. Si el movimiento de una de las articulaciones está bloqueado, las demás también están bloqueadas funcionalmente. Basándose en estos conceptos, Ponseti desarrolló sus pautas de tratamiento:

1. Todos los componentes de la deformidad del pie zambo deben corregirse simultáneamente, a excepción del equino, que debe corregirse en último lugar.

2. El cavus es el resultado de una pronación de la parte delantera del pie en relación con la parte posterior del pie, y se corrige a medida que el pie se abduce supinando la parte delantera del pie y, por lo tanto, colocándolo en una alineación adecuada con la parte media del pie.

3. Mientras todo el pie se mantiene en supinación y flexión, se puede secuestrar suave y gradualmente debajo del talud y sujetarse contra la rotación en la mortaja del tobillo aplicando contrapresión con el pulgar contra la cara lateral de la cabeza del talud.

4. El varo del talón y la supinación del pie se corregirán cuando todo el pie esté completamente secuestrado en rotación externa máxima debajo del talud. El pie debe nunca ser evertido.

5. Después de lo anterior, el equino se puede corregir flexionando dorsialmente el pie. Es posible que sea necesario seccionar el tendo-Aquiles por vía subcutánea para facilitar esta corrección.

Cuando el tratamiento adecuado del pie zambo con manipulación y yeso se ha iniciado poco después del nacimiento, se puede obtener una buena corrección clínica en la gran mayoría de los casos. Se aplica una escayola después de cada sesión semanal para retener el grado de corrección y suavizar los ligamentos. Después de dos meses de manipulación y escayola, el pie a menudo aparece ligeramente sobrecorregido. Como se mencionó, la tenotomía percutánea del tendón de Aquiles es un procedimiento de consulta y se realiza en el 85% de los pacientes de Ponseti para corregir la deformidad del equino. El alargamiento abierto del tendón de Aquiles está indicado para niños mayores de un año de edad. Esto se hace bajo anestesia general. Se debe evitar el alargamiento excesivo del tendón, ya que puede debilitar permanentemente el gastrocsoleo. La transferencia del tendón tibial anterior al tercer cuneiforme se realiza después de la primera o segunda recaída en niños mayores de dos años y medio de edad, cuando el tibial anterior tiene una fuerte acción supinatoria. La deformidad del pie zambo recidivante debe corregirse bien con manipulaciones y dos o tres escayolas puestas durante dos semanas cada una antes de la transferencia del tendón. Con manipulaciones tempranas apropiadas y moldes de yeso, la cirugía de los ligamentos y las articulaciones solo debe ser necesaria en raras ocasiones.

Para proporcionar a los pacientes un pie funcional, sin dolor, de aspecto normal, con buena movilidad, sin callos y sin necesidad de zapatos especiales, y para obtener esto de una manera rentable, se necesitarán más investigaciones para comprender completamente la patogénesis del pie zambo y los efectos del tratamiento, no solo en términos de corrección del pie, sino también de resultados a largo plazo y calidad de vida. Una cosa que definitivamente falta en la literatura es un estudio de seguimiento a largo plazo sobre los pies zambo tratados quirúrgicamente. Los autores de este artículo participan actualmente en un estudio retrospectivo multicéntrico para analizar este grupo de pacientes.