DISCUSIÓN
El mini brazo en C ha hecho una contribución importante a la cirugía de la extremidad superior debido a su excelente calidad de imagen, características de diseño para facilidad de uso, bajas dosis de radiación emitida y considerables ventajas logísticas y de mano de obra (1). Este es el primer estudio que reporta una mayor tasa de éxito con reducción cerrada con el mini brazo en C; también confirmó el beneficio de ahorro de tiempo reportado anteriormente y los resultados intuitivamente tienen sentido.
En el pasado, la reducción cerrada y la fijación interna se realizaban solo con palpación del operador para evaluar la precisión intraoperatoria, y los pacientes se enviaban del MSC al departamento de radiología para películas de posreducción. En ocasiones, esto significaba múltiples viajes de ida y vuelta, aumentando el tiempo del procedimiento y exponiendo a los pacientes al riesgo de infección. El brazo en C proporcionó información en tiempo real sobre la reducción y la fijación y eliminó el traslado del paciente al departamento de radiología y desde él. En 1999, Wolf y Weiss (2) realizaron una revisión de cohortes de casos emparejados de los tiempos de operación en el quirófano principal en un intento de cuantificar la eficiencia con y sin el uso de fluoroscopia portátil. Si bien este estudio tuvo solo 30 pacientes, pudieron demostrar un ahorro de tiempo de más de 30 min.
El uso del brazo en C para obtener la fijación deseada y evitar otras estructuras, como superficies de articulaciones o placas epifisarias, es ahora común. Cabe señalar que, al igual que con los rayos X convencionales, puede haber distorsiones de longitudes y ángulos debido al posicionamiento de los objetos. Debido a que la distancia entre la fuente y el intensificador de imagen es corta, el aumento apreciable del objeto puede ocurrir dependiendo de la distancia del objeto al intensificador. Esto se debe a la dispersión del haz de rayos X y significa que los pines pueden estar sujetos a aumentos y distorsiones si no se insertan en el plano del objeto (3).
Además de la fijación, los mini brazos en C ofrecen ventajas para la localización de cuerpos extraños. Una vez más, su portabilidad, baja emisión y capacidad para tomar varias imágenes en tiempo real juegan un papel importante. También se puede tomar una imagen fluoroscópica continua para facilitar el procedimiento; sin embargo, con una imagen continua, la exposición a la radiación es proporcional a la duración de la inyección. El mini brazo en C detecta metal, grava y vidrio con una precisión equivalente a la de los rayos X estándar (4).
El Consejo Nacional de Protección Radiológica establece pautas anuales en los Estados Unidos para los límites de dosis de radiación y recomienda que las exposiciones de todo el cuerpo sean inferiores a 5000 mrem por año. La Comisión Internacional de Protección Radiológica recomienda una dosis anual de exposición a todo el cuerpo mucho menor, limitada a 2000 mrem por año (5). A diferencia de los efectos conocidos de la exposición a dosis altas de radiación, que pueden provocar la muerte, los efectos a largo plazo de la exposición a dosis bajas son mucho más difíciles de evaluar, pero pueden incluir mutaciones somáticas que acortan la vida y mutaciones hereditarias (6).
Ha habido algunas discrepancias en la literatura acerca de la cantidad de radiación a la que un cirujano está expuesto cuando usa un mini brazo en C y si necesita el uso de medidas de protección contra la radiación. La exposición varía con los diferenciales de distancia al haz durante cualquier caso. Los primeros estudios (6,7) demostraron tasas de exposición a todo el cuerpo sustancialmente más bajas al comparar el mini brazo en C con el brazo en C estándar y afirmaron que algunas de las precauciones necesarias para el uso del brazo en C grande no eran necesarias para el mini brazo en C. Sin embargo, un estudio realizado por Singer (8) concluyó que la tasa real de exposición a las manos de un cirujano era 187 veces mayor de lo previsto por el fabricante y recomendó que los cirujanos tomaran precauciones contra esta exposición específica.
Una forma de reducir significativamente la exposición es utilizar el mini brazo en C en posición horizontal, con el cirujano de pie en el lado del intensificador de imagen. En esta posición, el intensificador de imagen proporciona un cono de seguridad a áreas vitales como la ingle, el pecho y la tiroides (6). Otras técnicas sencillas para minimizar la exposición son el blindaje (incluidos guantes quirúrgicos resistentes a la radiación), la disminución del tiempo de exposición, el aumento de la distancia, el uso de visión láser en lugar de imágenes para el posicionamiento, la colimación del haz, el uso de la función de dosis baja en el mini brazo en C, el uso de la función de retención de la última imagen, el uso de una sola inyección en lugar de fluoroscopia en tiempo real y la evitación del aumento de potencia manual (6,8).
Una contraprestación final es financiera. En comparación con los brazos en C de tamaño completo u otros dispositivos de imagen estándar, los mini brazos en C son más favorables económicamente no solo para comprar, sino también para operar. En primer lugar, el costo de entre 50.000 y 70.000 dólares para el mini brazo en C, que es aproximadamente la mitad que el brazo en C de tamaño completo, hace que la compra sea considerablemente más fácil de justificar para los centros quirúrgicos (9). Luego, el mini brazo en C aumenta la eficiencia intraoperatoria porque entrega imágenes instantáneamente y las almacena digitalmente. Esto elimina el tiempo y el costo de imprimir películas y puede aliviar la necesidad de películas postoperatorias imprimiendo copias de las imágenes finales intraoperatorias cuando sea necesario (10,11). Finalmente, a diferencia del brazo en C estándar, el mini brazo en C es operado por el cirujano y no requiere un tecnólogo. Se ha demostrado que esto reduce las demandas del departamento de radiología hasta en un 15% (12).
La principal limitación del presente estudio es la falta de estadísticas analíticas. Para que este estudio pueda detectar un aumento en la tasa de éxito de la fijación interna de reducción cerrada o una reducción en el tiempo del procedimiento, se tendría que seleccionar un valor como significativo (es decir, ¿un aumento estadísticamente significativo del 2% en la tasa de fijación interna de reducción cerrada exitosa es clínicamente significativo o una reducción estadísticamente significativa de 5 minutos en el tiempo del procedimiento es clínicamente significativa?). Por esta razón, elegimos simplemente reportar los valores promedio de 200 casos consecutivos. Debido a que no permitimos un período de tiempo para una curva de aprendizaje, los resultados deberían demostrar el beneficio mínimo y el beneficio real podría ser mayor a medida que los cirujanos se familiaricen con la tecnología. Por último, la acumulación de estos casos llevó más de dos años. Si bien no hubo movimiento de personal durante ese período, sí hubo movimiento de residentes, lo que puede haber afectado a los resultados.
Finalmente, determinamos que el uso de un mini brazo en C aumentó la tasa de fijación interna de reducción cerrada exitosa y redujo el tiempo de procedimiento para fracturas metacarpianas tratadas en el MSC.