DISCUSIÓN
Las adherencias son la causa más común de SBO y, por lo tanto, crean una carga sustancial para los pacientes y los sistemas de atención médica.1-4 Adherencias pueden ser congénitas o adquiridas, que surgen de afecciones inflamatorias como apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria pélvica, infección intraperitoneal o traumatismo abdominal.5 Las proporciones reales de cada etiología varían según los estudios, aunque hay consenso en que la mayoría de las adherencias se deben a cirugía abdomino-pélvica.4-5 Más del 93% de los pacientes que se han sometido a cirugía transperitoneal desarrollan adherencias intraabdominales.4 Durante la cirugía, el daño en el peritoneo y su microvasculatura causa una liberación de exudado serosanguinoso que forma una banda fibrinosa que conecta los órganos adyacentes o las membranas serosas lesionadas.4 Aunque las adherencias normalmente se desintegran dentro de las 72 horas, la isquemia inducida por la lesión puede disminuir la fibrinólisis y permitir que la banda persista.4
La adhesión de la banda omental de nuestro paciente no fue probablemente el resultado de su cirugía pélvica previa. La reducción y fijación interna de su sínfisis púbica fue completamente extraperitoneal y no hubo evidencia de tornillos que cortaran el peritoneo. En su lugar, atribuimos su SBO adhesivo al trauma abdominal contundente sufrido durante un MVC remoto. Aproximadamente el 3-5% de los pacientes tratados por traumatismos abdominales contundentes, comúnmente relacionados con el uso del cinturón de seguridad durante los CMV, reciben lesiones mesentéricas y de vísceras huecas.6-7 Estas lesiones se infligen a través de la desaceleración y el corte de los puntos de fijación, particularmente en secciones fijas del intestino como el yeyuno proximal, o a través de la compresión contra la columna vertebral.7-8 Sin sangrado incontrolado o peritonitis, los pacientes que sufren un trauma abdominal contundente se manejan de manera conservadora, pero con poca frecuencia pueden desarrollar SBO adhesivo más tarde.7,9
Las adherencias que no se descomponen madurarán en 10-14 días.5 Más del 20% de las obstrucciones adhesivas ocurren dentro de un mes de la lesión, aproximadamente el 50% se desarrollan dentro de 1-2 años, y ocasionalmente las obstrucciones pueden ocurrir más de 10 años después del trauma.5,10 La fisiopatología para el retraso de las obstrucciones después de un traumatismo abdominal contundente no se comprende actualmente.
El SBO adhesivo a menudo se presenta de manera similar a otras enfermedades abdominales agudas, con síntomas que incluyen dolor abdominal con cólicos, náuseas, vómitos, distensión abdominal y obstinación.11 En el examen, el paciente puede parecer deshidratado y tener sonidos intestinales activos y agudos, aunque la auscultación abdominal generalmente tiene poca sensibilidad y especificidad para la obstrucción intestinal.12 Las radiografías abdominales pueden ayudar a identificar el SBO en el 50-60% de los casos y a menudo se realizan como la herramienta de diagnóstico por imágenes inicial debido a su costo relativamente bajo y exposición a la radiación.11
Sin embargo, la TC del abdomen es más útil para determinar la ubicación y la etiología de una OBE, y por lo tanto se puede usar en lugar de las radiografías cuando se sospecha fuertemente de este diagnóstico.13 A pesar de la incapacidad de la tomografía computarizada para visualizar la mayoría de las bandas fibrosas, tiene un valor predictivo positivo del 71% para SBO adhesivo debido a la aparición de la zona de transición realizada por la adhesión.13 Los signos de perfusión comprometida del intestino delgado incluyen taquicardia, sensibilidad abdominal focal, fiebre y leucocitosis, aunque la tomografía computarizada sigue siendo el único indicador confiable de estrangulación o isquemia.11 Debido a que la presentación clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio no pueden detectar con precisión complicaciones que requieren cirugía rápida, las imágenes por TC también son fundamentales para guiar el curso del tratamiento.14
Históricamente, los pacientes sospechosos de tener SBO secundaria a adherencias se sometieron a cirugía inmediatamente debido a la incertidumbre de estrangulación.15 Más recientemente, la terapia conservadora con administración de líquidos intravenosos, suplementos de electrolitos y descompresión de tubo nasogástrico del estómago se ha convertido en el tratamiento inicial preferido de la SBO adhesiva.11 El tratamiento no quirúrgico demostró ser exitoso en hasta el 80% de los casos de OBE parcial sin complicaciones debido a adherencias.5 Además, las intervenciones quirúrgicas se asocian con riesgos significativos, como enterotomía, prolongedeo prolongado y recurrencia de adherencias resultantes de lesión peritoneal iatrogénica.16 Sin embargo, aunque existen directrices, hay una falta de consenso en la literatura y una escasez de criterios respaldados por la evidencia que dictan qué pacientes pueden ser tratados de forma conservadora y segura.15 Debido a que el retraso en la cirugía para el SBO complicado aumenta el riesgo de mortalidad, muchas instituciones todavía usan laparotomía temprana, especialmente en pacientes sin antecedentes de cirugía intraabdominal.16
La identificación y el tratamiento tempranos son particularmente importantes en el caso de una obstrucción de circuito cerrado, que puede progresar rápidamente a estrangulación, isquemia y necrosis.17 Se forma un SBO de circuito cerrado cuando la luz está bloqueada en dos puntos contiguos, formando un segmento del intestino sin salida proximal o distal. La distensión abdominal, el hallazgo de exploración física más común en pacientes con OBS, es mínima con obstrucciones de circuito cerrado.1 Además, las imágenes por TC carecen de especificidad para distinguir bucles cerrados.13 Por lo tanto, muchos casos de SBO de circuito cerrado requieren cirugía exploratoria para hacer un diagnóstico.
La presentación clínica de nuestro paciente fue consistente con un SBO, incluidos síntomas de náuseas, sensibilidad abdominal y deshidratación, sin embargo, su historia clínica no contenía factores de riesgo de adherencias comúnmente identificados. Seguimos el protocolo estandarizado de nuestra institución realizando reanimación por volumen y cirugía abierta inmediatamente después de obtener hallazgos de imágenes por TAC consistentes con obstrucción y con el desarrollo de signos peritoneales consistentes con compromiso intestinal.16 Durante la laparotomía exploratoria, se observó que el paciente tenía una sola banda fibrosa que formaba un SBO de bucle cerrado que amenazaba con estrangulación intestinal, lo que provocó lisis. Nuestro protocolo fue exitoso en acelerar la intervención quirúrgica para un caso de obstrucción intestinal completa, cumpliendo con las recomendaciones actuales para el manejo quirúrgico dentro de las 72 horas.16