Fractura de Clivus Transversal Aislada sin Neurodeficio: Reporte de un caso y Revisión de la Literatura | Anne Marie

Discusión

Las fracturas de clivus aisladas son casos raros. Con el uso de la tomografía computarizada del cerebro, el número de casos diagnosticados de fractura del clivus ha aumentado notablemente. Las imágenes de TC tridimensionales son útiles para el diagnóstico de la fractura del clivus.

El clivus es una parte de la base del cráneo que forma un proceso inclinado en la porción anterior del hueso occipital basilar en su unión con el hueso esfenoide y el tronco encefálico vecino, los nervios craneales y el sistema vascular vértebrobasilar. Se han notificado fracturas de clivus en traumatismos craneales contundentes graves y traumatismos craneales leves . Los casos con fracturas clivales reportados en la literatura han aumentado en número tras la introducción de la TC como método diagnóstico. Una de las series más grandes reportadas es la de Ochalski et al. , que presentó 6 (14.6%) casos con fractura transversal de entre 41 casos de fractura clival. Cuatro de los pacientes de ese grupo tenían un pronóstico fatal. De los 41 pacientes, 33 (80,5%) tenían hemorragia intracraneal, 40 (97,6%) fractura craneal adicional, 10 (24,4%) déficit neurológico y 2 (4,9%) lesión vascular . Los estudios realizados sobre fracturas clivales transversales se resumen en la Tabla 1. En estudios retrospectivos sobre la incidencia de fracturas del clivus, Corradino et al. se diagnosticó fractura del clivus en 17 (0,56%) de 3.000 pacientes, Menku et al. en 9 (0,36%) de 2.500 pacientes, y Joslyn et al. en 11 (0,55%) de 2.000 pacientes. Ochalski et al. se determinó la incidencia de fractura de clivus en 0,33% en el grupo de pacientes pediátricos. Todavía no se ha realizado ningún estudio sobre la incidencia de una fractura aislada del clivus .

Las fracturas del clivus se observan con mayor frecuencia en hombres de corta edad y en accidentes de tráfico. Se ha considerado que las fracturas longitudinales del clivus suelen ocurrir después de una conmoción cerebral grave en la región occipital y fracturas transversales y oblicuas después de un golpe axial grave. Nuestro caso tuvo un golpe axial severo. La radiografía directa desempeña un papel pequeño en el diagnóstico de las fracturas del clivus. La tomografía computarizada es importante en el diagnóstico. La resonancia magnética (RM) es superior a la tomografía computarizada para mostrar el tronco encefálico y las estructuras del parénquima

Las fracturas de clival se clasifican de acuerdo con su imagen en la tomografía computarizada del cerebro como longitudinales, transversales y oblicuas . Estas fracturas pueden tener diferentes imágenes clínicas. Las fracturas longitudinales ocurren entre el foramen magnum y el cuerpo del hueso esfenoide. Por lo general, son poco frecuentes. En tales fracturas, la posibilidad de daño vascular es alta y la tasa de mortalidad es más alta que en cualquier otra fractura clival . Se ha informado de una tasa de mortalidad del 67-80%. Las fracturas longitudinales pueden causar oclusión, estrechamiento, atrapamiento de la fractura y aneurisma, particularmente en el sistema vertebrobasilar . Las fracturas transversales son más comunes, tienen una baja tasa de mortalidad y pueden causar múltiples déficits de los nervios craneales y daño vascular en la parte frontal del cerebro . Las fracturas oblicuas se extienden desde el lateral de las vendas dorsales hasta la fisura petroclival en el otro lado.

Las complicaciones vasculares de las fracturas clivales pueden incluir fístula cavernosa carotídea, aneurisma y oclusión vertebrobasilar . Por esta razón, en casos de sospecha de patología vascular, se debe realizar una angiografía cerebral directa, una angiografía por TC o una angiografía por RMN. Aunque pueden ocurrir déficits múltiples de los nervios craneales en las fracturas clivales, el nervio dañado con mayor frecuencia es el sexto nervio adyacente al clivus. En las fracturas transversales, los abducenos nerviosos bilaterales también pueden verse afectados . Los problemas endocrinos, como se ha informado en casos con traumatismos craneales graves, también pueden surgir de fracturas clivales . Se ha informado que la fístula de líquido cefalorraquídeo es el resultado de una lesión en el tronco encefálico debido a la ubicación de la lesión . Nuestro caso no mostró patología parenquimatosa o vascular causada por la fractura transversal.

En las fracturas transversales, una alta probabilidad de complicaciones puede ocurrir debido a la proximidad. Estas complicaciones son oclusión y estrechamiento de la arteria carótida, fístula cavernosa carotídea, daño al plexo oculosimpático pericarotídeo, daño a múltiples nervios, como daño a los nervios craneales 6 y 7, síndrome de Horner y disfunción hipofisaria. La tasa de mortalidad de las fracturas transversales es más baja que la de otros tipos de fracturas clivales . Nuestro caso no tenía ninguna otra fractura y tenía estructuras vasculares normales según lo determinado por la angiografía por TC y la TC de ventana ósea.

La terapia para fracturas clivales se determina de acuerdo con el cuadro clínico y los síntomas del paciente. Si no hay inestabilidad de ligamentos o dislocación C0/C1, se requiere que el paciente use un dispositivo de halo y se le haga un seguimiento durante tres meses. En caso de estabilidad radiológica, se continúa con el seguimiento. Si se produce daño en los ligamentos o dislocación o inestabilidad de C0/C1 mientras se usa el halo al final del seguimiento, se debe realizar la fusión de C0/C1. En patologías craneales, se debe hacer un seguimiento de los pacientes con un mal estado general o asintomáticos. Los pacientes sintomáticos deben someterse a descompresión quirúrgica en función de sus hallazgos clínicos. La terapia quirúrgica es difícil y conduce a una alta morbilidad y mortalidad . Como nuestro caso era asintomático, solo requirió seguimiento.