Amazon.com demostró que se habían vendido más de 170 000 ejemplares de este libro unos 15 meses después de su publicación. Esto debe hacer que sea uno de los más vendidos en el campo.
La literatura psiquiátrica y psicológica está repleta de libros sobre diversas formas de psicoterapia, pero pocos tienen una base adecuada en la investigación para apoyar su teoría o su práctica, y pocos resisten la prueba del tiempo.
¿Por qué entonces debería publicarse otro libro sobre una nueva psicoterapia y convertirse en un best seller? Aunque McCullough ha estado escribiendo sobre la depresión y el sistema de análisis cognitivo conductual de psicoterapia (CBSP) durante varios años, la publicación de mayo de 2000 en el New England Journal of Medicine de los resultados de un estudio de 12 centros de 681 pacientes ambulatorios con depresión crónica, asignados aleatoriamente a nefazodona, CBSP o ambos, atrajo mucha atención.1 En este estudio de Keller et al (McCullough es coautor), la tasa general de respuesta (remisión o respuesta satisfactoria) fue del 48% en los grupos de nefazodona y CBSP, en comparación con el 72% con ambos tratamientos combinados. Para los 519 sujetos que completaron el estudio, los resultados comparables fueron nefazodona 55%, CBSP 52% y tratamiento combinado 85%. A pesar de algunas limitaciones del estudio, representa un avance considerable. En un editorial en el mismo número,2 Scott afirma que antes de 1998 solo se habían publicado 9 estudios de psicoterapia para la depresión crónica, en solo 2 de los 9 pacientes se aleatorizaron, y el tamaño de la muestra combinada fue de solo 126. La respuesta al placebo en ensayos de psicoterapia o farmacoterapia para la depresión crónica es de aproximadamente 12-15%, y otros estudios también han sugerido que combinar psicoterapia con medicamentos es más efectivo que cualquiera de los dos solos. El estudio de Keller et al utilizó una muestra más grande que los estudios anteriores y un enfoque psicoterapéutico sistemático y estandarizado bien documentado. Al considerar los resultados, hay una tendencia a la remisión de bultos y la mejoría juntas, lo que infla los resultados. Los resultados de» remisión «de este estudio (es decir, omitiendo el grupo de» respuesta satisfactoria») son: nefazodona sola 22%, CBSP sola 24% y tratamiento combinado 42%.
Con este trasfondo, no es de extrañar que el libro de McCullough sea popular. Este es el manual de CBSP. Los psicólogos y psiquiatras no solo querrán conocer esta forma de psicoterapia, sino que los pacientes, sin duda, leerán artículos relacionados, explorarán recursos de Internet y harán preguntas más informadas.
En el libro, se describen los orígenes de la CBSP y se hacen comparaciones con la terapia cognitiva conductual (TCC) y la psicoterapia interpersonal (TPI). McCullough obviamente considera que la CBSP es una mejora considerable sobre la TCC y la TPI, y difiere de los defensores de estas otras terapias (principalmente Beck y Klerman) en su conceptualización de la enfermedad, el proceso de la enfermedad, su psicopatología, los objetivos del tratamiento, el uso de la transferencia y el papel del terapeuta.
McCullough afirma: «Asumo que cada paciente crónico es personalmente responsable de su depresión», y continúa diciendo: «Debido a que no hay depresión sin estrés y la incapacidad de lidiar con ella, la experiencia de depresión, como se señaló anteriormente, se conceptualiza mejor como un fenómeno de ‘persona x entorno'» (p. 16). Esto obviamente difiere del modelo de enfermedad o enfermedad más claramente definido de IPT; de hecho, McCullough escribe que «el desarrollo maduracional detenido se ve como la base etiológica de la depresión crónica.»Estas opiniones, que parecen ignorar las bases biológicas, neuroquímicas y genéticas de la depresión, están destinadas a entrar en conflicto con las opiniones de los demás.
Muchos lectores, particularmente aquellos que tienen una orientación más psicoanalítica, se sorprenderán al saber que en CBSP se anima al terapeuta a involucrarse personalmente con el paciente de una manera disciplinada para modificar el comportamiento del paciente.
Gran parte del libro se refiere a la técnica. El análisis de la situación es un componente clave y está destinado a exacerbar la psicopatología en la sesión de terapia, con el fin de aumentar la probabilidad de cambio de comportamiento. Una Encuesta de Afrontamiento (p. 107) también forma parte de esta técnica. En los apéndices del libro se incluyen varios otros formularios de evaluación (por ejemplo, Indicaciones del terapeuta para administrar Análisis de Situación; este formulario también podría ser útil para registrar observaciones sistemáticas e información en otras terapias. También hay escalas de valoración para la adherencia, para evaluar la calidad de la relación interpersonal y para valorar a los terapeutas.
Este libro probablemente será esencial para cualquier persona que quiera practicar CBSP. Los objetivos de la terapia incluyen guiar a los pacientes a mejorar su función cognitiva y emocional para mitigar y mejorar las consecuencias de sus comportamientos; el aprendizaje de nuevas habilidades y mecanismos de afrontamiento es parte de este proceso. Gran parte de esto se comparte con otros sistemas de psicoterapia breve.
Los informes de eficacia en ensayos clínicos no pueden equipararse con el establecimiento de los conceptos teóricos de la terapia o la fundamentación de los orígenes del trastorno y su psicopatología.
La depresión crónica en sus diversas formas es un trastorno común e incapacitante, con una alta tasa de recaída y una respuesta relativamente pobre al tratamiento. Varios estudios sugieren que una combinación de medicamentos antidepresivos con psicoterapia breve (10-20 sesiones) es superior a la psicoterapia o a la medicación sola, sin embargo, la disponibilidad de terapeutas adecuadamente capacitados en las técnicas de psicoterapia breve es bastante limitada. Si este libro aumenta ese número, los pacientes habrán sido bien atendidos.
Roger C. Bland, MB ChB
Edmonton, Alberta, Canadá