Sinusitis micótica crónica que conduce a una aspergilosis cerebral desastrosa: reporte de un caso | Anne Marie

Presentación de un caso

Un hombre de 79 años de ascendencia egipcia se presentó al departamento de emergencias (DE) con quejas de dolores de cabeza frontales crónicos que empeoraron en las últimas 2 semanas. El paciente tenía antecedentes médicos de hipertensión, diabetes mellitus dependiente de insulina, cáncer de próstata después de la prostatectomía y osteoartritis. Negó cualquier historial de uso de esteroides o quimioterapia. Negó haber viajado recientemente. Había emigrado a los Estados Unidos desde Egipto once años antes. Negó el consumo de tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Negó cualquier alergia.

La historia se remonta a un año antes, cuando comenzó a experimentar dolores de cabeza frontales intermitentes. Inicialmente se sometió a una evaluación oftalmológica que fue normal. Sus síntomas progresaron en los meses siguientes. Fue evaluado varias veces en el departamento de Emergencias durante este tiempo, pero el estudio no fue revelador. Su dolor de cabeza había empeorado drásticamente hace 2 semanas acompañado de fiebre, malestar, náuseas, vómitos y disminución del apetito. Acudió a su médico de cabecera y comenzó a tomar claritromicina como paciente ambulatorio para el tratamiento de la presunta otitis media. Los síntomas no mejoraron después de 5 días de antibióticos y el paciente acudió al servicio de Urgencias.

Los signos vitales en el DE fueron temperatura de 100,4 ° F, pulso de 106 lpm, presión arterial de 159/64 mmHg y 18 respiraciones / min. El examen físico fue notable por sensibilidad bilateral sobre los senos maxilares y frontales. No había rigidez nucal y los músculos extraoculares estaban intactos. El resto del examen físico fue normal. Un hemograma completo reveló un recuento de glóbulos blancos de 7700 células/mm3, hemoglobina de 15 mg/dL y recuento de plaquetas de 182.000/mm3. La velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) fue de 1. El panel metabólico básico estaba dentro de los límites normales. La radiografía de tórax inicial no reveló infiltrados agudos. La tomografía computarizada de la cabeza mostró una opacificación completa de los senos esfenoides con pérdida de las paredes adyacentes en la región de los rebajes esfeno-etmoideos, mostrando sinusitis crónica agresiva. La tomografía computarizada de los senos maxilofaciales reveló pansinusitis con opacificación completa de los senos esfenoides bilaterales y engrosamiento de los senos esfenoides compatible con sinusitis crónica. La resonancia magnética (RM) de la cabeza confirmó los hallazgos de las tomografías computarizadas. También se realizó angiografía por Resonancia Magnética (ARM) que descartó la presencia de aneurisma o estenosis en la vasculatura del SNC. También se realizó una venografía por Resonancia magnética (MRV) para la presencia de trombosis del seno cavernoso, que fue negativa. Para la tomografía computarizada al ingreso que muestra la opacificación de los senos esfenoides, ver Figura Figura 11.

Se realizó punción lumbar que mostró un LCR transparente e incoloro con recuento de glóbulos rojos de 136 / mm3 y recuento de glóbulos blancos de 8 / mm3. El diferencial estaba compuesto por un 80% de neutrófilos, un 10% de linfocitos y un 10% de monocitos. La química del LCR reveló glucosa de 70 mg / dl (nivel sérico: 164 mg/dl); proteína de 154 mg/dl; y cloruro de 125 mg/dl. La tinción de gramo, el cultivo y la tinción de tinta china del LCR fueron todos negativos. Sobre la base de estos hallazgos, en particular la presencia de neutrófilos en el LCR, se realizó un diagnóstico de posible meningitis bacteriana y el paciente comenzó a recibir vancomicina intravenosa, ceftriaxona y aciclovir, y fue ingresado.

Mientras estaba en la sala médica, el paciente continuó teniendo dolores de cabeza persistentes. Se realizó un EEG que no mostró evidencia de encefalopatía o actividad epileptiforme. Los hemocultivos provisionales fueron negativos para el crecimiento. Los hemocultivos de hongos también fueron negativos. El antígeno hematopoyético sérico y los anticuerpos de Lyme no tenían nada de especial. Para facilitar el diagnóstico, se consultó al servicio de otorrinolaringología. Posteriormente, se sometió a un drenaje endoscópico de los senos esfenoides, que eliminó una cantidad significativa de material mucopurulento amarillo. La muestra fue enviada a patología para su análisis. El paciente reportó una mejora dramática de los dolores de cabeza después del procedimiento y estaba afebril. Fue dado de alta en casa con clindamicina y ciprofloxacina, además de sus medicamentos de rutina.

En el intervalo de dos días, se completó el informe patológico de la muestra de seno y fue significativo para sinusitis crónica marcada con grandes colecciones de hongos ramificados septados. Las manchas de hongos identificaron los organismos más consistentes con las especies de Aspergillus, presentes focalmente dentro del tejido blando de los senos paranasales. No se observaron organismos que invadieran los vasos sanguíneos. No se llevaron a cabo otros cultivos de hongos para la identificación de especies. Se contactó al paciente en su casa y se le aconsejó que regresara al hospital para el tratamiento de la sinusitis fúngica. Regresó y comenzó la terapia antifúngica con anfoterecina B liposomal intravenosa (L-AMB), 500 mg cada 24 horas. Después de unos días de recibir L-AMB, desarrolló insuficiencia renal aguda. Como resultado, se cambió el L-AMB a voriconazol intravenoso 500 mg cada 12 horas por 2 dosis y luego 300 mg cada 24 horas. Después de esto, comenzó a experimentar alucinaciones visuales, probablemente debido al antifúngico azol. Durante los siguientes días, el paciente informó sentirse mejor y posteriormente fue dado de alta con voriconazol oral 200 mg cada 12 horas durante tres semanas. El paciente fue evaluado en el seguimiento al final de las tres semanas. La paciente informó que los síntomas mejoraban gradualmente con el tiempo y una tomografía computarizada repetida de la cabeza y los senos paranasales mostró que los senos estaban despejados. Para muestras de seno esfenoideo fijadas con tinción H & E que muestran hifas fúngicas, véase la Figura 2.2. Vea la Figura 33 para la muestra de seno esfenoide fijado con tinción PAS que demuestra aspergillus.

Dos meses después, el paciente regresó al servicio de Urgencias con dolor de cabeza frontal severo durante los diez días anteriores. También experimentó disminución de la visión de su ojo izquierdo. También se notificaron claudicación mandibular, fotofobia y náuseas. El interrogatorio posterior reveló que el paciente había ido a otra institución médica y fue dado de alta con prednisona oral por presunta arteritis temporal. Se obtuvo un análisis de sangre; el paciente se inició con dexametasona intravenosa y fue ingresado para un examen adicional. El ESR tenía 38 años.

En el piso médico, el paciente continuó quejándose de dolor de cabeza implacable y cada vez mayor, ahora asociado con disminución de la visión bilateral. Fue evaluado por los servicios de neurología y oftalmología. Se aumentó la dosis de esteroides. Durante la tarde siguiente, el paciente no respondió. El paciente no tenía reflejos corneales, no respondía a estímulos nocivos y pupilas fijas, dilatadas y no reactivas bilateralmente. No tenía movimientos de ojos de muñeca. Se inició un protocolo de código de ictus y se intubó al paciente para proteger las vías aéreas. La tomografía computarizada emergente de la cabeza mostró hemorragia subaracnoidea difusa con hematoma en el lóbulo temporal izquierdo y hemorragia intraventricular extensa. El paciente fue trasladado a la UCI para su posterior manejo. Una tomografía computarizada repetida de la cabeza 24 horas después indicó un aumento en el tamaño de la hemorragia subaracnoidea y cambios isquémicos agudos en la distribución de la arteria cerebral media izquierda. La condición crítica del paciente no permitió la evaluación con estudios de RM/ARM o intervención neuroquirúrgica. A pesar de los cuidados de apoyo agresivos, el paciente expiró cinco días después. La solicitud de autopsia fue rechazada por la familia del paciente.