Discusión
En nuestra institución, llevamos realizando disección bilateral de ganglios linfáticos mediastínicos mediante esternotomía mediana desde 1987. Se consideró la inclusión de pacientes que cumplían los siguientes criterios: 1) de 75 años o menos, 2) estado funcional 0 ó 1, 3) función cardio, respiratoria y renal compatible, 4) sin GGO, 5) nódulo sólido de 2 cm o más. Excluimos el carcinoma de células pequeñas, el estadio 4 y el cáncer de pulmón del lóbulo inferior derecho. Desde enero de 1990 hasta diciembre de 2010, se realizaron 218 cirugías y se produjeron arritmias en 6 casos (2,8%), pero se desconoce el tipo de arritmias y es necesario seguir analizando los datos.
En la cirugía de cáncer de pulmón, es importante comprender el curso anatómico de los nervios vago, frénico y laríngeo recurrente. Entre esos nervios, el nervio vago, especialmente el plexo cardíaco, tiene un papel fundamental en el control del sistema cardiovascular. Sin embargo, el constructo del plexo cardíaco es lo suficientemente complejo como para necesitar algunos comentarios. El plexo cardíaco se divide en las partes superficiales y profundas. La parte superficial se encuentra debajo del arco de la aorta, delante de la arteria pulmonar derecha. Consiste en ramas cardíacas del tronco simpático izquierdo y el nervio vago izquierdo. La parte profunda está situada delante de la bifurcación de la tráquea, por encima del punto de división de la arteria pulmonar y detrás del arco aórtico. Consiste en pequeñas ramas mixtas de fibras simpáticas y parasimpáticas bilaterales que abastecen el corazón. Está bien establecido que estas dos partes están estrechamente interconectadas (Fig. 3) .
Anatomía del plexo cardíaco, mostrando la parte superficial (a) y la parte profunda (b)
Algunos estudios han demostrado que la función cardíaca puede verse afectada por la estimulación eléctrica del nervio vago, así como por el tono simpático. La estimulación eléctrica del nervio vago torácico izquierdo cerca de su rama cardíaca resultó en una caída significativa de la elastancia sistólica final (Sle) de 38 ± 16% en humanos durante la cirugía de tórax abierta para el injerto de bypass de arteria coronaria. el antagonismo de los receptores adrenérgicos β-1 también redujo el Sle basal en una media de 33 ± 11%, lo que indica una fuerte dependencia de la contractilidad cardíaca del tono simpático en esas condiciones de anestesia y cirugía de tórax abierto . Por el contrario, con el propósito de permitir la colocación crítica de suturas anastomóticas durante un injerto de derivación de arteria coronaria, se utilizó la estimulación eléctrica del nervio vago izquierdo para disminuir la frecuencia cardíaca y detener temporalmente el corazón por un breve período de tiempo .
Además, la estimulación física directa al nervio vago también altera la función cardíaca. La tracción del nervio vagal izquierdo en un paciente operado de cáncer de cuello uterino provocó bradicardia y una caída de la presión arterial. La respuesta refleja debida a la excitación de las fibras vagales aferentes se consideró culpable porque los efectos se eliminaron cuando el tronco del nervio vagal fue bloqueado por la xilocaína en el centro del sitio de la estimulación mecánica .
Por lo tanto, la estimulación eléctrica o la tracción física del nervio vago, o la interceptación del sistema simpático, pueden disminuir la frecuencia cardíaca o incluso conducir a un paro cardíaco.
En nuestro departamento, es una regla tratar el nervio vago usando una cinta de goma suave para evitar daños en los nervios durante la cirugía. Sin embargo, cuando diseccionamos los ganglios linfáticos a lo largo del nervio vago en los pacientes presentados, el nervio vago podría haber sido estimulado físicamente o por un dispositivo electrónico y resultó en bradicardia y asistolia significativas. Además, la anestesia epidural con propofol puede haber deprimido el sistema simpático y producido dominancia parasimpática, lo que hace que el nervio vago sea más propenso a ser estimulado.