INTRODUCCIÓN
En rehabilitación y acondicionamiento ortopédicos, es raro descubrir un ejercicio, un método de prueba o una técnica de mejora del rendimiento totalmente «nuevos». Aunque muchos médicos expertos con frecuencia crean versiones alternativas de ejercicios tradicionales, un ejercicio o una teoría del ejercicio totalmente únicos es poco común. Lo que a menudo sirve al profesional involucrado en la rehabilitación de pacientes y clientes es un «nuevo giro» en un ejercicio o concepto de ejercicio más antiguo. Los patrones bilaterales de facilitación neuromuscular propioceptiva de la extremidad superior (PNF) conocidos como chop y lift tienen una larga historia en rehabilitación, con raíces en la rehabilitación de clientes con diagnósticos neuromusculares. Igualmente honradas son las posturas y los patrones de crecimiento y desarrollo, como arrodillarse y arrodillarse a medias.
Los patrones de corte y levantamiento de extremidades superiores son bien conocidos por la mayoría de los proveedores de rehabilitación a partir de los conceptos y la teoría atribuibles a la PNF. Los descriptores originales de estos conceptos fueron publicados por Margaret Knott y Dorothy Voss en 1956.1 A pesar de las primeras estrategias históricas de rehabilitación que promovían «un movimiento, una articulación, un músculo a la vez» 1, los patrones de corte y levantamiento de extremidades superiores surgieron de los patrones diagonales de la extremidad superior PNF que son de naturaleza espiral y diagonal. Se observa que el uso de tales patrones espirales y diagonales es muy similar a los movimientos humanos normales que están integrados y son eficientes sin atención consciente ni conciencia de la entrada neurofisiológica.
Los patrones diagonales PNF unilaterales se han utilizado en fisioterapia deportiva, entrenamiento atlético y rehabilitación ortopédica durante muchos años con adiciones de resistencia manual, pesas y resistencia elástica en una variedad de posiciones (decúbito supino, sentado, de pie, etc.).). Los patrones de corte y levantamiento son aplicaciones de las diagonales de las extremidades superiores que implican el uso de extremidades superiores bilaterales. Una extremidad superior realiza el patrón diagonal uno, mientras que la otra extremidad superior realiza el patrón diagonal dos, ya sea moviéndose hacia la flexión, » el levantamiento «(figura 1A) o la extensión» el corte » (figura 1B) mientras usa movimientos rotacionales (en espiral) y diagonales/combinados que cruzan la línea media. Los patrones de corte y levantamiento son movimientos combinados de extremidades pareadas que son asimétricos.1
El patrón de elevación PNF tradicional, 1A: Posición inicial, 1B: Posición final.
Curiosamente, estos mismos movimientos se pueden usar para abordar deficiencias o asimetrías de movimiento. La detección de un desequilibrio muscular requiere un examen musculoesquelético exhaustivo. Las pruebas especiales, como la prueba de Thomas o la prueba de FABER de la cadera, ayudan a identificar la disfunción asimétrica. Knapik et al2 observaron que, aunque la debilidad de un grupo muscular en particular podría estar relacionada con una lesión, se observó un número significativo de lesiones en atletas con asimetría de fuerza o flexibilidad derecha-izquierda. El uso de una evaluación del movimiento bruto puede ayudar a identificar los desequilibrios y asimetrías de los patrones de movimiento. Es eficiente y apropiado observar primero los patrones de movimiento bruto para la presentación de la limitación y la asimetría a fin de utilizar un sistema consistente y confiable para ayudar en el proceso de resolución de problemas deductivos. Si las deficiencias se resuelven pero la disfunción persiste, se necesita más investigación clínica. Existen deficiencias adicionales o la disfunción debe abordarse a un nivel funcional donde se puedan abordar el tiempo, el reclutamiento muscular y la estabilización de reflejos para volver a entrenar el patrón.
El corte y el levantamiento representan movimientos en espiral y diagonales distintos que imitan patrones funcionales que ocurren tanto en el deporte como en las actividades de la vida diaria. Estos movimientos capitalizan los principios de desbordamiento proximal a distal y de desbordamiento distal a proximal (también conocido en la literatura PNF como irradiación)1. Según Knott y Voss1, la secuenciación distal a proximal es esencial para mejorar las capacidades motoras. El refuerzo de los movimientos mediante la adición de resistencia puede fortalecer la respuesta en una parte más débil del patrón. Los movimientos coordinados de múltiples músculos que actúan en una secuencia cinética ayudan a proporcionar acciones musculares secuenciales y ajustadas.
Los movimientos de corte y levantamiento también son excelentes para reclutar la musculatura del núcleo, ya sea para movilidad o estabilidad. Cuando una fuerza desestabilizadora actúa sobre el tronco, se requiere un reclutamiento temporal y espacial adecuado de la musculatura central para proteger la columna vertebral.3,4 La investigación ha demostrado que cuando se usa una extremidad para desafiar la posición del cuerpo, se produce una fuerza reactiva dentro del cuerpo que es igual en magnitud pero opuesta en dirección a las fuerzas que producen el movimiento desestabilizador.5-8 En otras palabras, cuando la cintura escapular y la extremidad superior se mueven en un patrón de movimiento de corte diagonal, la fuerza desestabilizadora que actúa sobre el centro de masa es anterior, lo que hace que el tronco se flexione. La fuerza estabilizadora reactiva (estrategia reactiva) es hacia abajo y hacia atrás para contrarrestar el movimiento del tronco. Si estas fuerzas son iguales o equilibradas, no se produce ningún movimiento neto del tronco. En individuos sin disfunción, el movimiento de la extremidad superior es precedido por la contracción de los erectores de la columna, multífidos, transverso abdominal y el oblicuo interno y externo de los músculos. La activación temprana de estos músculos centrales no es específica de la dirección con respecto al movimiento de las extremidades superiores.7, 9 Esta activación muscular debe ser preprogramada por el sistema nervioso central porque la activación muscular ocurre antes del inicio de la actividad de los músculos responsables del movimiento de las extremidades. Debido a que la estabilidad proximal precede a la movilidad distal y las adaptaciones posturales son necesarias para el movimiento intencional de las extremidades, el uso de estos movimientos puede ser muy efectivo en el entrenamiento del tronco. En individuos con disfunción, la contracción de los músculos estabilizadores del núcleo se retrasa y, por lo tanto, está ausente del período anterior al inicio del movimiento.
El «nuevo giro» en este artículo, es el uso de posturas altas de rodillas y medias rodillas durante los patrones de corte y levantamiento para agregar otra dimensión a la evaluación funcional y el entrenamiento. Las posturas altas y medio arrodilladas son pasos de desarrollo en la escalera de la función. Estas dos posturas de la parte inferior del cuerpo son familiares para los proveedores de rehabilitación que practican estrategias de desarrollo neurológico durante el tratamiento de pacientes cuya función del sistema nervioso central está comprometida. Las posturas de desarrollo más tempranas o más bajas incluyen puentes, cuadrúpedos, tablones y rodaduras. La postura de desarrollo de más alto nivel es de pie (posturas erguidas» basadas en el suelo») u otras posturas funcionales que ofrecen desafíos a múltiples sistemas (neuromuscular, propioceptiva/ coordinación, vestibular, etc.) con poca entrada externa. Los autores de este artículo prefieren el término «posturas de transición» para describir las dos posturas de rodillas. Estas posturas de transición se enfatizarán debido a su capacidad para estresar o reclutar los músculos estabilizadores más pequeños del núcleo.10 La postura de pie ofrece una base de soporte amplia y adaptable que utiliza todas las partes de la cadena cinética de la extremidad inferior. En contraste, las bases de apoyo altas y medio arrodilladas ofrecen bases estrechas, lo que hace que las porciones distales de la cadena cinética no puedan ayudar en los movimientos correctivos. Cuando estas bases estrechas se combinan con los patrones de corte y levantamiento, los problemas que parecen mínimos con una base más ancha se magnifican. A menudo se utilizan bases de apoyo más anchas de lo necesario para compensar la mala estabilidad y, posteriormente, reducir la eficiencia, comprometer las transiciones de movimiento fluido y disminuir el cambio de peso adecuado durante las actividades. Arrodillarse alto crea un desafío para equilibrar las reacciones en las direcciones anterior y posterior. Estar medio arrodillado crea un desafío para equilibrar las reacciones lateralmente. Las posturas de transición también pueden ayudar al especialista en rehabilitación ortopédica que está reentrenando los patrones de movimiento (Figura 2,33).
El patrón de corte se realizó en medio arrodillado con resistencia de tubo y palo.
El patrón de corte se realiza en rodillas altas con resistencia a los tubos y palo.
Para los atletas, las piernas a menudo son la fuerza impulsora detrás de movimientos de cadena cinética complejos y multisegmentales, como el balanceo de un bate o el acto de lanzar una pelota. Los pacientes y clientes se colocan en condiciones potencialmente perjudiciales si usan solo sus músculos globales para estabilizar el tronco durante las actividades funcionales.11 Los pequeños estabilizadores locales del núcleo no pueden ser más fuertes que los grandes músculos globales; por lo tanto, el objetivo del entrenamiento no es aislar y condicionar selectivamente grupos de estabilizadores con ejercicios concéntricos convencionales, sino trabajar en la estabilización refleja. El entrenamiento neuromuscular reactivo intenta cerrar la brecha del entrenamiento de fuerza de aislamiento tradicional y la activación muscular reflexiva rápida.12 Muchas filosofías de tratamiento utilizan el concepto de estabilización refleja o entrenamiento de un programa motor para la estabilización efectiva del núcleo.13-15 Los músculos globales y locales deben programarse para reaccionar rápidamente a fin de proporcionar una estabilización de reflejos normal y efectiva.15 Con frecuencia, los músculos del tronco no reciben el entrenamiento adecuado, y las piernas se utilizan para compensar la debilidad del torso. Al utilizar las posturas de rodillas durante la evaluación, las estrategias compensatorias inadecuadas se eliminan temporalmente de la actividad para examinar la asimetría derecha-izquierda con respecto a los patrones de corte y levantamiento.
La asimetría del rendimiento de corte y levantamiento puede implicar déficits dentro del mecanismo subyacente de estabilización de reflejos. Del mismo modo, si se retiran las piernas de la tarea, se aumentarán la disfunción y las asimetrías de las extremidades superiores o centrales. Si el desequilibrio de movimiento ocurre dentro de las piernas, el desequilibrio será obvio cuando las piernas se agreguen nuevamente al movimiento. Mediante el uso de movimientos en espiral y diagonales que desafían el núcleo a través del movimiento de las extremidades superiores, la estabilidad proximal se enfatiza con el entrenamiento de movilidad distal. Como tal, los principios de desbordamiento proximal a distal y de desbordamiento distal a proximal inherentes a la práctica de la PNF se utilizan en técnicas simples de prueba y entrenamiento.1
Las técnicas descritas en este comentario clínico no «excusan» al terapeuta del tratamiento por problemas básicos de movilidad antes del entrenamiento para la estabilidad. Dado que las estrategias correctivas de corte y levantamiento de rodillas a medias y altas se clasifican como actividades de estabilización, es importante manejar los problemas de movilidad articular y de tejidos blandos que comprometerían la postura o el patrón de movimiento. Si el ejercicio de estabilización se realiza en presencia de movilidad limitada, se reforzará el nivel de movilidad. El posicionamiento adecuado de la rodilla media y alta requiere una columna vertebral neutra alta y cerca de 0° de extensión de cadera (no hiperextensión). Los patrones de corte y levantamiento requieren movilidad de extensión y rotación torácica, así como articulaciones escapulotorácicas y glenohumerales.