Discusión
En esta población de perros con colangitis o colangiohepatitis confirmada por biopsia, la mayoría tenían NC de acuerdo con las directrices de la WSAVA.6 Poco menos de la mitad (28/61) de los cultivos hepatobiliares incluidos fueron positivos para el crecimiento bacteriano con E. coli y Enterococcus spp. cultivado con mayor frecuencia. La mayoría de los perros tenían enfermedad crónica identificada en histopatología, así como enfermedad concurrente de la vesícula biliar. En general, la mediana de supervivencia fue de 671 días. La supervivencia se vio afectada negativamente por la falta de colecistectomía y la edad >13 años. Dado que la mayoría de los casos tenían NC y enfermedad de la vesícula biliar asociada, los perros sospechosos de tener colangitis deben someterse a un cultivo hepatobiliar como parte de su evaluación diagnóstica. Además, nuestros resultados proporcionan información pronóstica que puede ayudar a orientar el tratamiento seguro y eficaz en casos similares.
La colangitis en perros parece afectar en gran medida a perros de mediana edad y tamaño mediano, sin predominio de raza claro. Las mujeres pueden estar ligeramente sobrerrepresentadas en comparación con los hombres, pero la significación estadística no se demostró en nuestro estudio ni en un estudio anterior.7 La duración de los signos clínicos fue variable, variando de 0 a 56 días en nuestro estudio, lo que probablemente refleja los diversos procesos de enfermedad concurrentes encontrados en esta población. Se esperaría un inicio más agudo en un perro con una infección bacteriana en comparación con un proceso inflamatorio progresivo, como la formación de un mucocele, que puede explicar la mayor frecuencia de casos agudos en el informe previo de perros con colangitis bacteriana o colecistitis.7 Como se informó anteriormente, los signos clínicos de presentación más comunes incluyeron signos gastrointestinales inespecíficos y letargo, mientras que la fiebre, la ictericia, la menstruación sorda y el dolor abdominal fueron las anomalías más comunes en el examen físico.7, 8, 11, 12
La mayoría de los perros presentaron un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas con aumentos de la actividad de la fosfatasa alcalina identificados con mayor frecuencia. La hiperbilirrubinemia se presentó en el 64% de los casos, lo que es ligeramente inferior al 77% reportado en un grupo de perros con enfermedad bacteriana del tracto biliar.7 Nuestros resultados reafirman que la presencia de hiperbilirrubinemia en combinación con un leucograma inflamatorio, fiebre o dolor abdominal aumenta la sospecha clínica de enfermedad del tracto biliar. Al igual que en informes anteriores7,las anomalías hepáticas y biliares ecográficas fueron relativamente frecuentes en nuestro estudio. La anomalía más común encontrada fue un aumento en el sedimento de la vesícula biliar, pero el sedimento no se clasificó retrospectivamente como en un informe anterior que encontró que el lodo biliar inmóvil era sensible y específico para la bactibilia.10 Se justifica una investigación adicional de la relevancia clínica del aumento del sedimento de la vesícula biliar, idealmente de manera prospectiva.
Varias enfermedades concurrentes estuvieron presentes en nuestra población de estudio, sin que ninguna enfermedad en particular ocurriera con frecuencia. Se ha demostrado previamente una asociación con hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo y mucoceles biliares.20 En nuestro estudio no se identificó ninguna relación entre hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo.
Se ha demostrado que la bilis es en gran medida estéril en perros sanos,21 pero en nuestro estudio, poco menos de la mitad de los cultivos de bilis e hígado fueron positivos para el crecimiento bacteriano. Por lo tanto, en base a nuestros datos, no está claro si la bactibilia es el principal desencadenante de la NC en perros. Aunque la mayoría de los casos de colangitis son neutrófilos, una proporción puede ser estéril, lo que enfatiza la necesidad de un cultivo para guiar el tratamiento. Las fuentes alternativas de colangitis pueden incluir el tracto biliar no infeccioso o la enfermedad gastrointestinal, como se observó en nuestra población de perros. Desafortunadamente, la mayoría de los casos (42/45) estaban siendo tratados con antibióticos en el momento del cultivo bacteriano, lo que podría haber llevado a un menor número de casos que eran negativos para el crecimiento bacteriano. Alternativamente, no se pueden descartar resultados de cultivo falsos positivos, dado que en la mayoría de los casos no se realizó citología biliar simultánea para documentar una respuesta inflamatoria típica de una infección clínicamente relevante.
En nuestro estudio no se identificó una mayor frecuencia de cultivos biliares positivos en comparación con cultivos hepáticos.7, 22 Todos los cultivos hepáticos se recolectaron quirúrgicamente, lo que puede ser más sensible que los cultivos de aspirados hepáticos.22E. la coli fue la especie bacteriana identificada con mayor frecuencia en cultivos hepáticos y biliares, con especies de Enterococos (especialmente Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis) observadas con la segunda mayor frecuencia, en consonancia con estudios previos.7, 8, 10, 11, 12, 13, 22 En general, los anaerobios solo se aislaron en 3 casos, todos los cuales se detectaron en bilis. A diferencia de informes anteriores, el clostridium solo se identificó en un solo caso, y Bacteroides no se aisló.7, 8, 10, 22 El aislamiento de bacterias gastrointestinales comunes apoya el potencial de infección biliar ascendente o translocación.23
Enterococcus faecium fue la especie de Enterococcus aislada predominante en nuestro estudio, consistente con una serie de 2 casos anteriores.13 Otro estudio reciente que evaluó perros con colangitis bacteriana reportó E. faecalis como la especie de enterococo más común detectada.7 La prevalencia ligeramente superior de E. faecium es contraria al patrón observado en las infecciones del tracto urinario en las que E. faecalis es más frecuente24,y la relevancia clínica de esta observación no está clara. Las especies de enterococos han mostrado una mayor tasa de resistencia a los antimicrobianos. La mayor incidencia de E. el faecio puede surgir porque es una especie que es especialmente conocida por su resistencia a los antimicrobianos, pero esto no se apreció en nuestro estudio actual.25 Se identificaron comparativamente pocas bacterias multirresistentes, todas ellas E. coli.7, 8, 10, 13 El número relativamente menor de bacterias resistentes en comparación con estudios anteriores puede deberse a las diferentes directrices para la resistencia a los antimicrobianos seguidas por el laboratorio de microbiología de la institución del estudio.19
Histopatología hepática identificada casi exclusivamente en perros con solo 1 caso de CP. La mayoría de los informes previos de colangitis en perros han descrito NC con descripciones raras de colangitis destructiva, y no ha habido informes previos de CP basados en las directrices actuales de WSAVA. Los cambios histopatológicos crónicos fueron frecuentes (42/54) y el resto de los casos se clasificaron como agudos. Este hallazgo difiere del único otro estudio más grande sobre colangitis en perros que contiene histopatología hepática y datos descriptivos de casos, que reportó una mayor incidencia de cambios histopatológicos agudos (21/27).7 La razón de esta diferencia no está clara, pero puede reflejar los criterios de inclusión de los casos con bactibilia en lugar de un diagnóstico de colangitis. La gravedad de los cambios histopatológicos también difirió entre nuestro estudio y el estudio anterior, y nuestro estudio encontró que los cambios leves eran los más comunes (23/54), seguidos de cambios moderados (17/54) frente a cambios moderados (14/26), seguidos de cambios leves (11/26) en el estudio anterior.7 El estudio anterior no definió específicamente las pautas de gravedad, lo que dificulta la comparación directa entre los estudios.
Enfermedad concurrente de la vesícula biliar en nuestro estudio y en estudios anteriores se sugiere la posibilidad de enfermedad de la vesícula biliar como causa primaria de colangitis intrahepática. En la mayoría de los casos se realizaron biopsias hepáticas debido a la preocupación por enfermedades concurrentes, siendo la enfermedad de la vesícula biliar la más común. La colecistitis se presentó en casi la mitad de los casos en los que se realizaron biopsias de vesícula biliar. Infartos de vesícula biliar y mucoceles también ocurrieron con frecuencia con colangitis. Debido a que la histopatología de la vesícula biliar solo se realizó en perros que tuvieron colecistectomías, es posible que la enfermedad colecistica tuviera una prevalencia aún mayor en nuestra población. Desafortunadamente, la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio dio lugar a una población de muestras sesgada, lo que dificultó la determinación de la incidencia real de la enfermedad concurrente de la vesícula biliar. No está claro si la colangitis intrahepática es un proceso único (primario) de la enfermedad o principalmente una secuela, especialmente de la enfermedad de la vesícula biliar en perros. Esta pregunta se abordaría mejor en un estudio prospectivo.
Los perros con colangitis sometidos a colecistectomía tenían un menor riesgo de muerte. Por lo tanto, la colecistectomía puede mejorar los resultados de los pacientes. Estudios previos que evaluaron perros con enfermedad biliar sometidos a colecistectomía reportaron mortalidad perioperatoria de 0 a 41%.1, 9, 26, 27, 28, 29 Un estudio reciente de 20 perros se centró en la colecistectomía laparoscópica para la enfermedad biliar sin complicaciones y encontró una baja tasa de complicaciones y ninguna muerte perioperatoria.29 La cirugía biliar complicada realizada debido a la obstrucción extrahepática de los conductos biliares, la inflamación biliar grave (colecistitis necrotizante) o la ruptura de las vías biliares resultaron en tasas de mortalidad perioperatoria más altas que se correlacionaron con ciertos factores de riesgo, como hipotensión posoperatoria y cirugías de desviación biliar (21,7–41%) en otros estudios.1, 9, 26, 27, 28 Pacientes que sobrevivieron al postoperatorio inmediato tuvieron un pronóstico excelente.1, 9, 26, 27, 28 Por lo tanto, al determinar si un paciente debe someterse a colecistectomía, se deben considerar factores como la evidencia de obstrucción biliar concurrente, así como la necesidad de cirugía de desviación biliar al evaluar el riesgo general del paciente. Debido a que el nuestro fue un estudio retrospectivo, el sesgo puede haber seleccionado una población más saludable de perros sometidos a colecistectomía, lo que en general llevó a la percepción de un mejor resultado debido a la colecistectomía en sí. Por lo tanto, se justifica la evaluación prospectiva de la enfermedad hepatobiliar después de una colecistectomía.
Según nuestro estudio, la edad no parece ser un factor de riesgo negativo para el desenlace en pacientes con colangitis hasta los 13 años de edad. Esta información sería especialmente beneficiosa para determinar el riesgo potencial de un paciente de edad avanzada antes de considerar la colecistectomía. Antes de los 13 años, la edad en sí no debe ser una contraindicación para la colecistectomía. Sin embargo, también reconocemos la posibilidad de que la edad avanzada en sí misma sea un factor de riesgo de muerte. Un estudio retrospectivo que evaluó los factores de riesgo en perros sometidos a cirugía biliar encontró que la edad era un factor de riesgo significativo para la mortalidad perioperatoria, pero no se especificó una edad en particular para el aumento del riesgo de muerte.9 Este riesgo no se ha demostrado de manera consistente en estudios previos.1, 26, 27, 28
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones, en gran parte debido a su naturaleza retrospectiva. Este diseño causó que una parte de los casos se perdiera para el seguimiento, lo que impidió una evaluación completa de los datos de supervivencia y limitó la evaluación de la eficacia de los diferentes tratamientos médicos. Debido a que algunos casos se evaluaron inicialmente en un hospital de atención primaria o se realizaron exámenes de ultrasonido por radiólogos no certificados por la junta, algunos conjuntos de datos fueron incompletos, lo que limitó el análisis de datos multivariados en varias variables. El diseño retrospectivo también podría dar lugar a la falta de información, como una lista completa de afecciones sistémicas concurrentes. Idealmente, una evaluación adicional de poblaciones más grandes de perros con colangitis debe llevarse a cabo de manera prospectiva para confirmar si los hallazgos de nuestro estudio son repetibles y también explorar la relación entre la enfermedad de la vesícula biliar y la colangitis.
Nuestro estudio describió colangitis o colangiohepatitis en perros en términos de datos clinicopatológicos, hallazgos de ultrasonido abdominal, cultivos bacterianos, hallazgos quirúrgicos, histopatología y resultado general. La NC crónica o colangiohepatitis es el tipo más común de colangitis en perros. Fueron frecuentes el aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, así como anomalías biliares e hepáticas ecográficas. A pesar de los antibióticos previos en la mayoría de los casos, casi la mitad de los cultivos adquiridos fueron positivos, con mayor frecuencia para E. coli y Enterococcus spp. La enfermedad de la vesícula biliar, específicamente la colecistitis y la obstrucción de las vías biliares, a menudo se produjo junto con la colangitis. Los perros con colangitis > 13 años de edad pueden tener un mayor riesgo de muerte. Los perros con colangitis y enfermedad colecistica que se sometieron a colecistectomía tuvieron un menor riesgo de muerte, por lo que la colecistectomía puede mejorar el resultado del paciente. Se necesitan estudios prospectivos para evaluar más a fondo si la colangitis intrahepática canina es un proceso primario de la enfermedad o una secuela de la enfermedad biliar ascendente.