Revisión
Métodos
Se identificaron artículos relacionados con la reparación de CA en pacientes pediátricos con o sin uso de un stent en Google Scholar, PubMed (hasta 2019) y la world wide web. Se realizaron búsquedas en los títulos y resúmenes pertinentes utilizando los siguientes términos clave: «atresia coanal», «stent», «sin stent» y «pediátrico». Se excluyeron los «estudios relativos a» adultos»,» anomalías craneofaciales «y el uso de» mitomicina C». Además, se escanearon exhaustivamente las referencias bibliográficas en busca de artículos adicionales, y también se estudiaron los artículos pertinentes. El principal criterio de búsqueda para cada artículo fueron los resultados relacionados con la AC con o sin stents en poblaciones pediátricas, y se incluyeron artículos relevantes hasta el año 2019 en la revisión.
Resultados
Varios estudios compararon los resultados de los pacientes relacionados con la reparación de la AC en la población pediátrica con o sin el uso de stents. Los artículos relevantes fueron analizados e incluidos en el estudio.
Reparación asistida por stent de la atresia Coanal
Varios estudios han reportado el éxito de la reparación endoscópica transnasal de CA con el uso de stents. Los resultados favorables dependen en gran medida de múltiples factores, como el material del stent, la posición del stent, la duración del stent y el tipo de stent. Un estudio de este tipo realizado por Nithyasundar & Narayanan describió el papel del material del stent en el éxito del resultado quirúrgico. Stents hechos de cloruro de polivinilo blando (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, Estados Unidos) se utilizaron en pacientes de seis días a dos años de edad, de los cuales dos tenían CA ósea, uno tenía CA ósea membranosa y uno tenía CA membranosa. Además, dos pacientes tenían CA bilateral y dos tenían CA unilateral. Se utilizaron stents en todos los casos y se realizó un seguimiento postoperatorio de los pacientes durante uno o dos años. Los resultados de la cirugía mostraron un éxito del 100%, y la cirugía de revisión no fue necesaria en ningún caso. Los autores concluyeron que varios factores desempeñaron un papel clave en la mejora de la tasa de éxito, como el uso de stents Portex, antibióticos de amplio espectro durante todo el período de colocación del stent, un mínimo de cuatro semanas de colocación del stent y, posteriormente, la extracción suave del stent para evitar traumatismos y hemorragias. Otro estudio de Rodríguez et al. se evaluó retrospectivamente a 49 pacientes pediátricos de tres días a 13 años de edad con AC, que fueron tratados con el método microscópico transnasal y se colocó un stent endonasal de silicona durante una a 12 semanas. De estos, 35 pacientes requirieron cirugía revisada y nueve tuvieron complicaciones. En general, el estudio encontró que la reparación asistida por stent es exitosa y efectiva en la población pediátrica.
El efecto positivo de la duración de la colocación de stent en el resultado quirúrgico se demostró en un estudio de Freitas & Berkowitz , que relató la reparación endoscópica transnasal asistida por stent de la AC en 23 neonatos de cero a 32 días de edad. A todos los pacientes se les implantó un stent durante un promedio de 75 días, de los cuales 20 fueron objeto de un seguimiento suficiente. De ellos, seis requirieron cirugía de revisión, tres tuvieron un procedimiento de revisión y tres no tuvieron ningún procedimiento de revisión. El estudio concluyó que la colocación de stent durante un período de tres meses disminuyó las posibilidades de estenosis precoz. En otro caso interesante, Gupta & Kaur presentó el estudio de caso de un recién nacido con AC bilateral, que fue tratado con endoscopia transnasal con stents. Los stents se mantuvieron durante cuatro semanas y el niño fue seguido durante un año, sin complicaciones.
Resultados similares fueron reportados por Riepl et al. la oms trató a seis pacientes de AC bilateral de tres días a dos meses de edad. Se realizó endoscopia transnasal y se colocaron stents en todos los casos durante al menos seis semanas. El estudio sugirió que se utilizaran stents bilaterales, especialmente en pacientes muy jóvenes, para evitar la reestenosis precoz. Comparable al estudio mencionado anteriormente, Romeh & Albirmawy también analizó retrospectivamente los casos que realizaron la reparación endoscópica transnasal asistida por stent para el manejo de la AC. En total, se analizaron los casos de 54 niños de siete días a 14 años de edad; la duración de la colocación del stent fue de cinco a siete días para evitar complicaciones. Por lo tanto, se informó que un período más corto de colocación de stent era uno de los factores que resultaban en resultados satisfactorios para los pacientes.
Las técnicas endoscópicas estándar generalmente se implementan para administrar la AC. Sin embargo, Jones et al. se informó de un caso excepcional de AC bilateral en un bebé con síndrome de CHARGE (coloboma, defectos cardíacos, AC, retraso del crecimiento, anomalías genitales y anomalías del oído) y anatomía difícil de la base del cráneo. Se utilizó una rebaba mastoidea curvada; los stents se colocaron el día 1 después de la operación y se retiraron después de una semana. La respiración y la alimentación fueron normales. Después de un mes, el paciente informó de un aumento del trabajo de respiración y congestión nasal, que se trató bien. Después de tres meses, la choana revisada mostró hueso atretico; por lo tanto, se repitió el tratamiento con la rebaba curvada y el niño fue tratado con éxito.
Recientemente, los avances en los tipos de stents utilizados han mostrado resultados favorables y han reducido los efectos secundarios comunes del uso de stents tradicionales. Por ejemplo, los stents liberadores de esteroides han mostrado resultados prometedores en el mantenimiento postquirúrgico de la permeabilidad de los senos paranasales y la prevención de las sinequias en adultos . Bangiyev et al. se utilizaron stents liberadores de esteroides con furoato de mometasona (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, California, Estados Unidos) para tratar la AC en tres pacientes pediátricos de dos años, un día y 16 años de edad, con la esperanza de evitar la estenosis posquirúrgica. Los dos primeros casos se identificaron con CA bilateral, mientras que el tercer caso presentó CA unilateral. El caso 1 tenía atresia membranosa, el Caso 2 tenía atresia ósea, mientras que el caso 3 tenía atresia de tipo mixto. El stent se implantó con éxito en todos los casos y se consideró seguro y eficaz, sin reestenosis en ningún paciente con seguimiento de 12 meses. Curiosamente, el stent esteroide se usó «fuera de etiqueta», ya que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) solo para la población adulta. Como aerosol nasal tópico, el esteroide ha sido aprobado por la FDA en dosis de 100 µg por día para niños de más de dos años de edad; sin embargo, actualmente no está aprobado para niños de menos de dos años de edad. Por lo tanto, los autores recomendaron estudios adicionales sobre perfiles de seguridad y análisis del efecto y la eficacia a largo plazo en la población pediátrica.
Reparación sin stent de la Atresia Coanal
Aunque numerosos estudios han reportado el éxito del uso de stents después de la cirugía en la reparación de la AC, varios estudios también han reportado resultados favorables sin el uso de stents. En un estudio retrospectivo, Brihaye et al. se analizaron de forma exhaustiva los resultados de la cirugía de AC sin el uso de un stent en 36 niños, de 1999 a 2015, con un 50% de casos unilaterales y un 50% bilaterales. Se utilizó pegamento de fibrina para adherir los colgajos de la mucosa, y los pacientes fueron seguidos durante un promedio de seis años. Los autores concluyeron que la cirugía era segura para los recién nacidos y que la reestenosis se podía minimizar al no usar los stents y seguir procedimientos de manejo adecuados. Del mismo modo , otra cirugía exitosa fue documentada por Saitabau, quien presentó el caso de una niña de 16 años con CA congénita bilateral de tipo mixto, que fue tratada en el Hospital Nacional Muhimbili, Tanzania. Atrésica choana fue tratadas endoscópicamente sin colocación de stent bajo anestesia general.
La reparación de CA por endoscopia transnasal ha sido ampliamente aceptada. Schoem revisó retrospectivamente los resultados sin stent en 13 niños de dos a 13 días de edad con AC unilateral y bilateral. A todos los pacientes se les administraron combinaciones de antibióticos orales, esteroides orales y esteroides nasales tópicos. El estudio concluyó que la reparación de la AC por endoscopia transnasal es segura y eficaz sin el uso de un stent. El-Ahl & El-Anwar también evaluó la reparación sin stent de la AC mediante el abordaje endoscópico transnasal. En el estudio participaron siete pacientes de tres a 15 días de edad con AC bilateral. La cirugía evitó complicaciones relacionadas con el stent, y el estudio concluyó que la técnica era eficaz, con buena permeabilidad y una recuperación más rápida de los pacientes. De manera similar, El-Anwar et al. también se presentó un estudio de 25 pacientes de entre tres y 15 años de edad, en los que la CA bilateral fue reparada por vía endoscópica transnasal sin stent. Durante el seguimiento, se observó choana ancha en 18 pacientes, choana estrecha en seis y reestenosis en un paciente. En general, los resultados fueron satisfactorios sin el uso de stents.
El abordaje transeptal para reparar la AC sin el uso de stents fue descrito por Wormald et al. en 16 pacientes pediátricos y un paciente adulto. En total, siete casos fueron bilaterales y 10 unilaterales. El estudio relató la necesidad de transfusión postoperatoria por sangrado intraoperatorio en dos neonatos y complicaciones respiratorias postoperatorias en dos pacientes. El estudio recomienda seguir el enfoque sin stent para una permeabilidad duradera.
Estudios comparativos de Reparación de AC Con y Sin Stent
Varios estudios han evaluado exhaustivamente el efecto del manejo postoperatorio asistido y sin stent mediante la comparación de los dos en la misma población de pacientes. Mientras que muchos estudios han reportado tasas de éxito similares con o sin el uso de stents, otros han reportado la ventaja del método sin stent sobre el enfoque asistido por stent.
Wolf et al. se revisaron retrospectivamente los casos de pacientes pediátricos menores de 18 años que se sometieron a cirugía endoscópica con o sin stents entre 2001 y 2012 en su departamento. La población pediátrica tratada comprendía AC unilateral y bilateral de tipo mixto y corporal y se notificó una tasa de permeabilidad del 100% en ambos grupos, sin diferencias significativas. El estudio concluyó que los resultados postoperatorios sobresalientes se podían lograr con y sin stents. Además, se recomendaron stents en recién nacidos para prevenir la reestenosis y después de complicaciones letales. Sin embargo, en niños de más de un año de edad con síntomas leves, no se recomendaron los stents debido a la posibilidad de complicaciones. Moreddu también informó de resultados similares en una revisión en la que se realizó la colocación de stent en 85 de 114 pacientes entre noviembre de 1986 y noviembre de 2016. El estudio concluyó que ningún stent era igualmente seguro, ya que no se observaron diferencias significativas en cuanto al número de procedimientos o la permeabilidad. Sin embargo, la duración del stent (media de 27,7 días) se relacionó negativamente con el análisis a largo plazo. En otro estudio retrospectivo, Kim et al. se evaluaron los factores que influyen en los resultados de la cirugía en pacientes de seis días a 28 años de edad. No se observaron diferencias significativas en los resultados quirúrgicos con o sin el uso de stents, ya que la tasa de reestenosis fue del 42,9% con stent y del 47,4% sin stent. Tomoum et al. se informó de una evaluación comparativa de la reparación endoscópica de la CA en 72 recién nacidos utilizando un colgajo espejado en forma de L sin colocación de stent frente a la colocación de stent sin colgajo. El seguimiento de los pacientes reveló mayor tejido de granulación en los pacientes con stent (53,3%) que sin stent (28,6%) y estenosis del 33,33% en los pacientes con stent y 21.40% en pacientes sin stent. El estudio concluyó que la reparación endoscópica sin stent con colgajo era segura y efectiva. Otro estudio de Newman et al. se comparó el tratamiento de la AC con stent y sin stent en 42 niños de tres días a 15 años de edad. Los stents, cuando se utilizaron, se mantuvieron durante 15 días o más; sin embargo, las diferencias no fueron significativas entre los grupos. El estudio también sugiere que la base de los resultados es un sesgo potencial, ya que los stents se implementaron en función de la gravedad de la enfermedad y, por lo tanto, recomienda que los stents se utilicen o no en función del caso específico.
La ventaja del método sin stent sobre el método basado en stent fue relatada por Saafan en 20 niños, 10 con y 10 sin stent. El stent se mantuvo durante cuatro semanas y el seguimiento de uno a dos años reveló que el estrechamiento coanal, la estenosis y la formación de tejido granular eran significativamente mayores en el grupo asistido por stent, mientras que no se observaron diferencias significativas en cuanto al cierre. Así, el estudio concluyó que el uso de stents podría no ser necesario para la reparación de la AC bilateral. Resultados similares fueron reportados por Uzomefuna et al. para la reparación asistida por stent de la CA a través de endoscopia transnasal en 31 niños de un día a 15 años de edad. La incidencia de reestenosis fue mayor en los casos con stents; el 80% para menores de 10 meses y el 57% para stents en edades de cuatro a seis semanas, en comparación con aquellos sin stents, mostrando reestenosis del 33,3%, concluyendo que los casos de reestenosis fueron mayores con el uso de stents intranasales. Además, Eladl & Khafagy presentó un estudio retrospectivo de 112 niños de uno a 28 días de edad sometidos a tratamiento endoscópico para la reparación de AC bilateral con o sin stent. Se observó reestenosis en el 42% de los pacientes, y el 74,5% de los pacientes en el grupo de stent requirieron una segunda evaluación en comparación con el 20,6% en el grupo sin stent. Los pacientes tuvieron stents durante casi dos a seis semanas. El estudio reportó que se logró una mayor tasa de éxito sin el uso de stents.
Discusión
Las estrategias de tratamiento para la AC se han descrito desde mediados del siglo XIX; sin embargo, la elección de la técnica ideal todavía se debate. La presente revisión se centró en la reparación de la AC asistida y sin stent en la población pediátrica. Se observó una amplia variación en las técnicas y los resultados, y se observaron varios factores que contribuyen al éxito de la cirugía. Idealmente, el éxito de la cirugía se mide en términos de mayor permeabilidad y menor incidencia de estenosis, estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad . Varias técnicas han sido reportados para el tratamiento de la CA, de los cuales los más utilizados son endoscópica transnasal, transeptal, y transpalatal.
El éxito de la AC depende de la cirugía, así como de las complicaciones postoperatorias mínimas o ausentes. La elección de usar o no un stent ha sido ampliamente discutida en la literatura y, aunque no parece haber consenso, se sabe que ciertos factores aumentan las posibilidades de éxito con complicaciones mínimas, como la elección del material del stent, la duración del stent y la edad del paciente. Las complicaciones más comúnmente observadas después de la corrección quirúrgica de la AC son la estenosis y el tejido de granulación. Si bien estos han sido reportados comúnmente con el uso de stents, algunos estudios han sugerido que el uso de stents de material blando en lugar de los stents tradicionales podría reducir las complicaciones. Por ejemplo, Lazar & Younis y Nithyasundar & Narayanan reportaron resultados excepcionales con el uso de stents de cloruro de polivinilo Portex, mientras que Rodríguez et al. relató el uso de stents de silicona y Bartel sugirió el uso de un catéter Foley para evitar complicaciones relacionadas con el stent. Además, el uso «off-label» de stents liberadores de fármacos también dio resultados prometedores, aunque se requieren más estudios para confirmar lo mismo .
La duración del Stent y el resultado de la duración del stent fue otro factor que afectó la reparación exitosa de la CA en pacientes pediátricos. Los resultados de los estudios fueron controvertidos. La mayoría de los estudios reportaron resultados exitosos con períodos más largos de colocación de stent; Nithyasundar & Narayanan recomendó un mínimo de cuatro semanas de colocación de stent y se observó una mayor duración de la colocación de stent sin complicaciones en estudios de Rodríguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur, and Riepl et al., que implantó los stents durante una a 12 semanas, 11 semanas, cuatro semanas y seis semanas, respectivamente . Sin embargo, algunos estudios también informaron que la duración más corta de la colocación de stent era la posible razón del éxito. El estudio de Romeh & Albirmawy implantó stents durante cinco a siete días y encontró resultados favorables en la población de pacientes. Sin embargo, algunos estudios han recomendado tres y seis semanas de colocación de stent para AC unilateral y bilateral, respectivamente, aunque otros estudios sugieren que la duración de la colocación de stent debe ser individualizada hasta el desarrollo de la mucosa .
El éxito de la reparación de la CA asociado al stent también varió según la edad del paciente en el momento de la cirugía. Wolf et al. informó que el uso de stents es el tratamiento ideal de elección para los recién nacidos para evitar la reestenosis y otras complicaciones y para un aumento de peso suficiente antes de la cirugía. También afirmaron que en niños de más de un año de edad, con síntomas leves, se deben evitar los stents debido a las posibles complicaciones. Por lo tanto, si bien varios estudios han mostrado resultados superiores con la cirugía sin stent en comparación con la cirugía asistida por stent, la razón podría ser la edad de la población pediátrica estudiada. Esta podría ser la explicación de las observaciones de Saafan , donde el uso de un stent en niños de uno a cinco años mostró complicaciones significativamente mayores. Sin embargo, no existe evidencia directa que confirme el riesgo proporcional de cirugía asistida por stent con la edad y, por lo tanto, la elección del manejo postoperatorio para la reparación de la CA a menudo depende de la preferencia de los cirujanos .
Esta revisión tenía algunas limitaciones. En primer lugar, se excluyó la cirugía sin stent con tratamiento con mitomicina, que podría afectar a la posible tasa de éxito observada con el manejo sin stent. En segundo lugar, estas observaciones no son aplicables a todos los casos de manejo postoperatorio de reparación de CA debido al posible efecto de otros factores mencionados anteriormente. Además, esta investigación revisó selectivamente solo la población pediátrica; por lo tanto, estos resultados no pueden generalizarse para la población adulta. En tercer lugar, algunos artículos podrían no haberse incluido en el estudio. En cuarto lugar, la mayoría de la atresia coanal asociada al síndrome de anomalía craneofacial no se incluyó en este estudio. Por lo tanto, se requieren estudios adicionales para establecer un procedimiento estándar a seguir para el manejo postoperatorio de la reparación de CA.