DISCUSIÓN
La aspirina o ácido acetilsalicílico es una forma acetilada de ácido salicílico con un pKa de 3,5 y un volumen de distribución de 0,1 a 0,3 L/kg y se une aproximadamente al 90% de las proteínas plasmáticas a niveles terapéuticos.11 Esta acetilación es un componente necesario por sus efectos antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, como la aspirina se desacetilada rápidamente in vivo, las concentraciones de ácido salicílico se miden clínicamente. La aspirina acetila selectivamente el grupo hidroxilo de un residuo de serina en la enzima prostaglandina H2 sintasa.12 Esto resulta en la pérdida de la actividad de la ciclooxigenasa durante la vida de las plaquetas.13 En varios estudios se ha demostrado que la aspirina es beneficiosa para el tratamiento de pacientes con SCA.1,14
El tratamiento del SCA depende del tiempo y hay una serie de medidas de resultado, que se evalúan de forma rutinaria (por ejemplo, tiempo de «puerta a balón» para coronarias transluminales percutáneas y tiempo de «puerta a aguja» para trombolisis). Varios estudios han sugerido mejores resultados con la administración temprana de aspirina para pacientes con infarto agudo de miocardio.15-17
El objetivo de este estudio fue determinar qué formulación de comprimidos de aspirina logra la tasa de absorción más rápida. Nuestros datos demuestran que la administración de una formulación de aspirina masticable logró una absorción más rápida en las dosis que administramos. También identificamos que las tabletas sólidas de aspirina cuando se ingieren enteras tenían una tasa de absorción más variable en comparación con la formulación masticable, que mostró una absorción no solo más rápida sino también más completa.
Nuestro estudio es el primer estudio que conocemos que compara directamente las tabletas sólidas de aspirina sin búfer, masticadas o ingeridas enteras, con una formulación masticable de aspirina.
Se realizó previamente un estudio cruzado de 3 brazos en voluntarios humanos que recibían 325 mg de aspirina tamponada en comprimidos sólidos, masticados o tragados enteros, en comparación con una solución de Alka-Seltzer (Bayer, Morristown, Nueva Jersey) que contenía 325 mg de aspirina.4 Estos autores no tenían un brazo de aspirina masticable del estudio. Las concentraciones máximas de salicilato se observaron a 1 hora en los brazos masticable y Alka-Seltzer, en comparación con 2 horas cuando los comprimidos se tragaron enteros. Además, las concentraciones máximas de salicilato fueron mayores en el brazo masticable en comparación con los otros 2 brazos. El efecto antitrombótico beneficioso máximo de la aspirina se observa cuando la inhibición plaquetaria supera el 90% del valor basal.4 El noventa por ciento de inhibición plaquetaria se observó entre 13 y 14 minutos después de masticar un comprimido de aspirina, en comparación con 19 a 20 minutos y 25 a 26 minutos después de la ingestión de Alka-Seltzer y el comprimido entero, respectivamente.
Una limitación general en la extrapolación del estudio anterior es el uso de tabletas tamponadas y Alka-Seltzer, ya que muchas instituciones y proveedores prehospitalarios usan tabletas de aspirina sin búfer. Se agregan agentes tamponantes (por ejemplo, óxido de magnesio, carbonato de calcio) para minimizar el malestar gástrico al crear un aumento del pH local, lo que limita la absorción en el estómago. Alka-Seltzer contiene bicarbonato de sodio por razones similares. Al causar un pH intraluminal más alto, y el consiguiente aumento de la fracción de salicilato ionizado, estos agentes tampón pueden retrasar la absorción. La aspirina sin búfer resulta en un pH gástrico más bajo y una mayor absorción del estómago que la aspirina tamponada.18 Sugerimos que solo se use aspirina sin buffer en pacientes con SCA para facilitar una absorción más rápida y completa.
En otro estudio cruzado de voluntarios, a los sujetos se les dio una tableta de aspirina de 325 mg tragada entera, cuatro tabletas masticables de aspirina de 81 mg o una solución de Alka-Seltzer que contenía aspirina de 325 mg.5 Se observaron concentraciones máximas de salicilato a los 40 minutos, el punto final de su estudio, en todos los grupos. Sin embargo, tanto la solución masticable como la solución de Alka-Seltzer tenían concentraciones máximas más altas que la tableta de aspirina ingerida entera. Curiosamente, el tiempo de inhibición plaquetaria superior al 90% se observó en 10 minutos en el brazo masticable en comparación con 15 minutos y 25 minutos en los brazos de Alka-Seltzer y comprimidos sólidos, respectivamente. Estos datos parecen apoyar el uso de una formulación de aspirina masticable.
En otro estudio cruzado triple, se administró a los voluntarios un comprimido masticable de aspirina de 81 mg, dos comprimidos masticables de 81 mg o cuatro comprimidos masticables de aspirina de 81 mg y se midió el tiempo y el grado de inhibición plaquetaria.6 En todos los sujetos de los 3 brazos, se observó una inhibición plaquetaria superior al 90% a los 30 minutos. Sin embargo, en la fase inicial de su estudio, 3 sujetos que recibieron 81 mg y 1 sujeto que recibió 162 mg no presentaron inhibición plaquetaria a los 15 minutos, mientras que todos los sujetos que recibieron 324 mg alcanzaron la inhibición plaquetaria a los 15 minutos. Estos resultados sugieren que puede ser preferible administrar una dosis más alta de aspirina, particularmente a pacientes con SCA.
Teorizamos que se observó una absorción más rápida en el grupo 3 (masticable) después de ingerir la formulación masticable aspirina, por varias razones. En primer lugar, para que un medicamento se absorba, primero debe solubilizarse. Las formulaciones masticables son tabletas más blandas que se disuelven más rápidamente que las tabletas prensadas para tragar intactas. Además, la administración de veinticuatro comprimidos masticables de 81 mg en comparación con seis comprimidos sólidos de 325 mg daría lugar a un aumento en la cantidad total de cobertura de área de superficie gástrica e intestinal pequeña. Se espera que una mayor cantidad de área de superficie en contacto con aspirina aumente la cantidad de aspirina absorbida. Dar varias tabletas masticables, es decir, cuatro tabletas de 81 mg en comparación con solo una tableta de aspirina sólida de 325 mg, debería imitar este efecto de área de superficie. Esto debería aumentar la rapidez y la exhaustividad de la inhibición plaquetaria, el criterio de valoración deseado en el tratamiento del SCA.
La administración de dosis más altas se ha asociado con un aumento de la incidencia de hemorragias en personas que ingieren aspirina de forma crónica.19 Un estudio más reciente que utiliza datos combinados GUSTO I y III en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sugiere un posible aumento de las complicaciones hemorrágicas con 325 mg de aspirina en comparación con 162 mg.20
También existe la preocupación de un aumento del malestar gastrointestinal a dosis más altas. Cabe destacar que ninguno de nuestros sujetos tuvo eventos adversos, incluido malestar gastrointestinal, después de ingerir 1.950 mg en 3 ocasiones separadas durante o después del período de estudio.
En pacientes con sospecha de SCA, puede ser preferible el uso de dos comprimidos masticables de 81 mg (162 mg) y posiblemente cuatro comprimidos masticables de 81 mg (324 mg) para aumentar el área de superficie intraluminal en lugar de aspirina y posterior absorción e inhibición plaquetaria.