DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El examen clínico de un paciente con prurito colestásico puede ser completamente normal. La ictericia está ausente en la mayoría de los pacientes y su presencia generalmente sugiere un estadio avanzado de enfermedad hepática subyacente u obstrucción biliar grave. La Figura 1 muestra un enfoque sugerido para la evaluación y el manejo del prurito colestásico por GPs.
Un enfoque sugerido para el manejo del prurito colestásico en atención primaria.
La bioquímica colestásica (aumento de la FA sérica), especialmente en pacientes femeninas, debe indicar la comprobación del perfil autoinmune hepático (en particular AMA) y de las inmunoglobulinas séricas. En todos los casos de sospecha de prurito colestásico, es esencial realizar una ecografía transabdominal para evaluar la arquitectura hepática y biliar y descartar obstrucción biliar (colestasis obstructiva). La presencia de dilatación del conducto intrahepático en la ecografía generalmente sugiere obstrucción biliar y, como tal, el paciente debe ser derivado a atención secundaria (gastroenterología, hepatología o cirugía) para investigaciones adicionales (tomografía computarizada, imágenes por resonancia magnética o colangiopancreatografía por resonancia magnética), así como tratamiento (el manejo generalmente implica endoscopia y/o radiología intervencionista y/o cirugía, según la etiología y el nivel de obstrucción biliar). Si se sospecha que una neoplasia maligna (por ejemplo, pérdida de peso inexplicable) es la causa de la obstrucción biliar, se debe derivar a los pacientes a una vía de remisión urgente de 2 semanas de espera (2WW).
El tratamiento empírico con medicamentos antipruriginosos recomendados por la guía debe iniciarse temprano mientras se organizan las investigaciones y derivaciones apropiadas. Esto se debe principalmente a que el picor colestático rara vez mejora espontáneamente y, si no se trata, puede volverse persistente y severo y afectar el sueño y el estado de ánimo, contribuyendo a la ansiedad, la depresión, la fatiga y la calidad de vida deteriorada. Contrariamente a la práctica común entre los médicos, los antihistamínicos (como la clorfenirmina, la cetirizina, la loratadina, la fexofenadina y la hidroxicina) no han demostrado ser eficaces en el prurito colestásico.5 Los antihistamínicos empeoran los síntomas de fatiga y sicca (sequedad de boca y ojos secos) de los glóbulos blancos. Sin embargo, debido a sus propiedades sedantes, algunos antihistamínicos pueden aliviar temporalmente el prurito al inducir el sueño. El uso de humectantes, emolientes y otras preparaciones tópicas no se ha sometido a estudios en pacientes con prurito de colestasis; sin embargo, se debe fomentar su uso para mantener la piel sana.3 Nuestra práctica estándar es alentar a todos los pacientes con prurito a usar la aplicación tópica de crema acuosa con 1% de mentol (por su efecto refrigerante). Este tratamiento puede ser suficiente en pacientes con picor leve y localizado.
Para la pauta de picazón moderada a grave o generalizada, la terapia de primera línea recomendada es con colestiramina oral (colestiramina, Questran ® Bristol-Myers Squibb). Es una resina de intercambio de aniones no absorbible que se cree que actúa eliminando pruritógenos potenciales (sales biliares) de la circulación enterohepática al unirse a ellos y mejorar la excreción fecal. Está autorizado para su uso en el prurito colestásico. Aunque generalmente se tolera bien, su sabor desagradable afecta la adherencia (que puede mejorarse mezclándose con jugo de fruta). Los efectos adversos pueden incluir anorexia, estreñimiento, diarrea, molestias abdominales o distensión abdominal. El colesevelam, una resina novedosa, generalmente se tolera mejor y, aunque la evidencia de su eficacia en el prurito colestásico es equívoca, debe ofrecerse a aquellos que se benefician de la colestiramina pero son intolerantes a su sabor o a sus efectos secundarios. El uso de colestiramina y colesevelam en atención primaria es seguro y no necesita control. En una revisión retrospectiva de 92 pacientes con CBP y picor tratados entre 2007 y 2011 en nuestro centro de Newcastle, el 61% de los pacientes tratados con colestiramina (dosis media de 8 g/día, duración media de 24 semanas) presentaron resolución completa o parcial de su picor. No hay datos sobre el uso de tratamientos tópicos o colesevelam en el centro.
Rifampicina (150-600 mg/día) y naltrexona (hasta 50 mg/día), administrados por vía oral, son los fármacos de segunda y tercera línea recomendados por las pautas para aquellos que no responden a la colestiramina/colesevelam. Según nuestra experiencia, la resolución completa o parcial de la picazón se puede lograr con rifampicina hasta en el 80% de los pacientes, y con naltrexona hasta en el 50% de los pacientes. Estos resultados son consistentes con estudios publicados y metanálisis de rifampicina y antagonistas de opiáceos en el prurito colestásico.6 Sin embargo, debido a su perfil de efectos secundarios, la rifampicina y la naltrexona necesitan una monitorización regular y lo ideal es que se inicien en cuidados secundarios. Los efectos adversos graves asociados con rifampicina incluyen hepatitis, anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal. La hepatotoxicidad inducida por rifampicina es motivo de grave preocupación y es más probable que ocurra en los primeros 2 meses de inicio del tratamiento. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente una estrecha monitorización de la LFT cada dos semanas durante los 2 primeros meses de tratamiento, y al menos una vez al mes a partir de entonces. Aunque es poco frecuente, la hepatitis también puede estar asociada con la naltrexona, por lo que se recomienda una monitorización regular de la LFT. El uso a largo plazo de rifampicina y naltrexona es seguro y eficaz en el tratamiento de la picazón colestásica, y la monitorización de los análisis de sangre se puede realizar en atención primaria. En los pacientes que desarrollen una TFL anormal, el tratamiento debe interrumpirse inmediatamente y remitirse a atención secundaria.