Resumen
La parálisis C5 postoperatoria (parálisis C5) es una complicación problemática después de la cirugía de columna cervical y su etiología aún no está clara. Experimentamos un caso de parálisis C5 después de la descompresión anterior con fusión para la osificación cervical del ligamento longitudinal posterior con la presentación clínica típica de debilidad del deltoides y bíceps izquierdos y dolor en el brazo izquierdo sin deterioro de los síntomas de mielopatía, aunque con hallazgos inusuales de imágenes no mostrados en el preoperatorio de hinchazón en la médula espinal y cambio intramedular de alta intensidad en la resonancia magnética pesada en T2. La cirugía posterior adicional se llevó a cabo para descomprimir la médula espinal hinchada. Los hallazgos anormales desaparecen en la resonancia magnética tomada tres semanas después de la segunda cirugía y la debilidad mejoró completamente dentro de los tres meses posteriores a la segunda cirugía. Este reporte de caso destaca la posibilidad de lesión de la médula espinal por deterioro circulatorio como causa de parálisis C5.
1. Introducción
La parálisis C5 postoperatoria (parálisis C5) se define como la debilidad muscular deltoides/bíceps sin deterioro de los síntomas de mielopatía después de la cirugía de columna cervical , que a menudo aparecen varios días después de la cirugía. Aunque la atadura de la raíz nerviosa producida por el desplazamiento de la médula espinal después de la cirugía descompresiva de la médula espinal se está convirtiendo en una hipótesis líder , la causa de la parálisis C5 sigue siendo controvertida y la lesión de la médula espinal también se plantea como el mecanismo probable .
Presentamos un caso de parálisis C5 unilateral, en el que estudios de imagen perioperatorios proporcionan evidencia de lesión de la médula espinal.
2. Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 70 años con mielopatía cervical que se presentó e ingresó en nuestro hospital con cuadriplejía agravada por osificación del ligamento longitudinal posterior (LLO). Su OPLL fue de tipo mixto desde el nivel de cuerpo vertebral C2 (VB) hasta el nivel de C6 VB, discontinuación en C3/4 con la mayor compresión de la médula, cociente de ocupación del canal espinal de OPLL del 50% y no se observó estenosis foraminal C4/5 (Figura 1). Su puntuación clínica, o puntuación de mielopatía cervical de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA), fue de 9,5/17. No había debilidad de los músculos deltoides y del bíceps antes de la cirugía.
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Se sometió a una corpectomía cervical anterior selectiva de C4 y fusión con injerto de hueso autoilíaco con fijación de placa sin incidentes. El monitoreo intraoperatorio utilizando potenciales evocados motores eléctricos transcraneales con registros musculares de las extremidades, incluidos los músculos deltoides y del bíceps (MEP) y los potenciales evocados somatosensoriales (SEP), no mostró empeoramiento de los potenciales evocados. Inmediatamente después de la cirugía, experimentó una recuperación favorable de entumecimiento en las extremidades y no se observó debilidad muscular.
La debilidad del deltoides y del bíceps izquierdos de la prueba muscular manual (MMT) 1~2 y el dolor en el brazo izquierdo ocurrieron en el segundo día postoperatorio, aunque sus síntomas como alteración de la marcha, dificultad para la destreza de las manos y entumecimiento de las extremidades mantuvieron una mejoría postoperatoria después de la aparición de los síntomas en el brazo izquierdo. Los estudios de imagen realizados el mismo día de la aparición de los síntomas en el brazo izquierdo demostraron un cambio de señal intramedular alto en T2 y un agrandamiento de la médula espinal desde el nivel de C2 VB hasta el nivel de C4 VB no evidente antes de la cirugía en la resonancia magnética cervical y sin malposición del injerto y el implante en las imágenes de TC (Figura 2). La lesión cerebral también fue descartada por imágenes de resonancia magnética y tomografía computarizada. Diagnosticamos al paciente con parálisis C5.
Aunque el dolor en el brazo izquierdo desapareció poco después de la administración de pregabalina, la debilidad de los músculos deltoides y del bíceps y el cambio elevado de la señal intramedular T2 y el agrandamiento de la médula espinal permanecieron inalterados. Se recomendó la laminoplastia de puerta abierta C3–6 adicional con foraminotomía C4/5 izquierda a este paciente para descomprimir la médula espinal y la raíz C5 izquierda. Aceptó someterse a una segunda ronda de cirugía, que se realizó diez días después de la cirugía inicial. No se observó estenosis foraminal C4 / 5 en el intraoperatorio. Los músculos deltoides y del bíceps izquierdos mostraron una amplitud reducida a lo largo de la segunda ronda de cirugía y la amplitud y latencia del resto de los músculos en MEP y SEP fueron las mismas en comparación con la primera ronda de cirugía en el monitoreo intraoperatorio de la médula espinal (Figura 3). T2 el cambio de señal intramedular alto desapareció en la resonancia magnética tomada tres semanas después de la segunda ronda de cirugía (Figura 4). Su debilidad comenzó a recuperarse después de la segunda ronda de cirugía y se había recuperado completamente tres meses después. Su puntuación JOA en el momento de la recuperación completa de la parálisis C5 fue de 13.5 / 17 (tasa de recuperación: 53.3%).
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3. Discusión
Los estudios de imagen después de la parálisis C5 rara vez demuestran una lesión obvia de la médula espinal o de la raíz nerviosa; sin embargo, el cambio de señal intramedular alto de T2 y el agrandamiento de la médula espinal ocurrieron después del inicio de la parálisis C5 en este paciente, lo que sugiere edema de la médula espinal debido al deterioro de la circulación y es una clara evidencia de lesión de la médula espinal.
El hecho de que la lesión medular causara solamente la parálisis C5 unilateral selectiva no estaba claro; la lesión medular longitudinal que incluía el segmento motor C5 después de la primera cirugía y la LPOL orientada a la izquierda podría explicar en parte eso debido a la lesión por isquemia-reperfusión . A pesar de que la lesión medular de reperfusión después de la descompresión de la médula espinal podría ser excluida debido a la compresión medular residual inducida por la OPLL craneal, el aspecto circulatorio del daño neural podría ser asumido por el cambio de señal intramedular y el agrandamiento de la médula después del inicio de la parálisis C5 y la resolución temprana después de la segunda ronda de cirugía.
En relación a la estenosis foraminal C4/5, los diámetros medios del foramen C4/5 con parálisis C5 fueron reportados por debajo de 2,7 mm ; sin embargo, el de este paciente fue de 3,5 mm. La ausencia de estenosis foraminal C4/5 izquierda en los hallazgos intraoperatorios también apoya la lesión de la médula espinal responsable de la parálisis C5.
El monitoreo intraoperatorio de la médula espinal no mostró empeoramiento durante la primera ronda de cirugía, lo que significa que no hubo daño neurológico intraoperatorio. La reducción de la amplitud del músculo deltoides y del bíceps, aunque la otra preservación de MEP y SEP, en la segunda ronda de cirugía corresponde al cuadro clínico de parálisis segmentaria C5 de inicio retardado sin lesión piramidal y del tracto sensorial.
El pronóstico de la parálisis C5 con tratamiento conservador es generalmente bueno, pero a veces deficiente . La posibilidad de agravamiento de los síntomas debido a la hinchazón de los cordones no pudo excluirse completamente y el efecto de estos hallazgos atípicos de imagen para la recuperación funcional no estaba claro. Por lo tanto, realizamos la cirugía descompresiva adicional para la hinchazón del cordón umbilical y la posible lesión de la raíz C5, aunque no se evidenció en los estudios de imagen, lo que posiblemente afectó su curso clínico de manera beneficiosa por la resolución temprana postoperatoria de anomalías del cordón umbilical y una buena recuperación de la debilidad.
4. Conclusión
Se reportó un caso de parálisis segmentaria C5 retardada unilateral después de descompresión cervical anterior (corpectomía) con fusión. El cuadro clínico era típico para la parálisis C5, pero la resonancia magnética mostró evidencia clara de lesión de la médula espinal, posiblemente debido a un deterioro circulatorio. Recomendamos la investigación por RMN al inicio de las complicaciones neurológicas postoperatorias para examinar la patología en detalle.
Intereses en conflicto
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.