Resumen
Una hembra Labrador Retriever sexualmente intacta de 1 año de edad fue evaluada por flujo vaginal maloliente, letargo y vómitos. Se sospechó un diagnóstico de piometra basado en señales, signos clínicos y ecografía abdominal. El perro se sometió a una celiotomía exploratoria que reveló un cuello uterino palpablemente agrandado y una vagina edematosa llena de líquido con un útero normal. Los ovarios, el útero, el cuello uterino y la vagina craneal se resecaron quirúrgicamente. La histopatología reveló cervicovaginitis neutrofílica subaguda extensa de leve a moderada a nivel regional debido a una etiología subyacente desconocida. El perro no presentó complicaciones postoperatorias ni recurrencia de signos clínicos en 6 meses. Este caso representa una condición de enfermedad inusual, que se presentó de una manera típica para piometra, pero requirió una resección quirúrgica más extensa.
1. Introducción
La vaginitis, o inflamación de la vagina, es una enfermedad rara en perros que generalmente se considera primaria, secundaria o relacionada con la edad y, en la mayoría de los casos, a menudo es autolimitada . El tratamiento para la vaginitis, cuando es necesario, consiste en terapia antibiótica sistémica, probióticos orales, limpieza vaginal con antiséptico y / o corrección quirúrgica de anomalías anatómicas predisponentes . Si bien la intervención quirúrgica para la vaginitis es poco común y, a menudo, no es necesaria, la vaginectomía subtotal se ha descrito para el tratamiento de la vaginitis crónica extensa en un perro . El caso que se presenta aquí describe los hallazgos de diagnóstico por imágenes de cervicovaginitis y vaginectomía parcial para el tratamiento de cervicovaginitis neutrofílica subaguda extensa a nivel regional, que, según el conocimiento del autor, no se habían notificado previamente.
2. Descripción del caso
Una hembra Labrador Retriever de un año de edad, de 29,1 kg (64,0 lb), sexualmente intacta, fue presentada a un hospital veterinario de emergencia y remisión por un historial de 3 días de flujo vaginal marrón maloliente, letargo y un solo episodio de vómitos. Se observó que el perro estaba experimentando su primer ciclo de calor diez días antes de la presentación, caracterizado por flujo vaginal intermitente hemorrágico e inodoro que progresó a flujo marrón y maloliente durante una semana.
En el examen físico, el perro estaba febril (40 ° C) y alrededor del 5-7% deshidratado a base de tienda de piel prolongada y membranas mucosas secas. La vulva del perro parecía hinchada con la presencia de flujo vaginal marrón y maloliente. Se realizó un examen citológico interno del flujo vaginal, que reveló inflamación neutrofílica con bacterias intracelulares. La palpación abdominal reveló un abdomen tenso, sobre todo en el abdomen caudal. Los resultados de un hemograma completo (CSC) revelaron una neutropenia moderada (1,9 × 103/uL; rango de referencia, 2,41–10,88 × 103/uL). Un análisis bioquímico sérico reveló hallazgos poco notables.
La ecografía abdominal reveló una estructura tubular con una pared engrosada que contenía líquido ecogénico dentro de su luz en el abdomen caudal justo dorsal y ligeramente craneal hasta el ápice de la vejiga urinaria y ventral hasta el colon (Figura 1). Inicialmente se sospechó que este órgano tubular era el cuerpo uterino, ya que generalmente se puede encontrar solo craneal y dorsal hasta el trígono de la vejiga . El examen ecográfico continuado de esta área reveló una masa intramural heterogénea, bien definida, como protrusión de 2,5 × 3 cm que se extiende ventralmente hacia la luz del cuerpo uterino presunto (Figura 2). Dados los hallazgos de diagnóstico por imágenes y el diagnóstico diferencial primario inicial de la sospecha de piometra, se tomó la decisión de realizar una laparotomía exploratoria en el consultorio veterinario de referencia. La exploración abdominal reveló que los ovarios, los cuernos uterinos y el cuerpo uterino tenían una apariencia extremadamente normal. El examen continuo del tracto reproductivo confirmó un cuello uterino aparentemente significativamente agrandado caudal al útero. Debido a los hallazgos anatómicos anormales, el veterinario de referencia cerró la cavidad abdominal sin realizar ningún procedimiento quirúrgico adicional. El perro fue remitido a la institución del autor para su posterior evaluación y consulta quirúrgica adicional. El veterinario remitente inició el tratamiento antibiótico con ácido amoxicilina-clavulánico (20 mg/kg, PO, cada 12 horas) en el momento del alta.
Al llegar a la institución del autor, se revisaron los hallazgos del examen físico, las imágenes de ultrasonido abdominal, la historia clínica y las fotos intraoperatorias del perro. Dada la fiebre significativa del perro, la neutropenia y el flujo vaginal, se sospechó que el perro tenía una forma atípica de un piometra abierto. Las imágenes de ultrasonido no fueron definitivas de un piometra, ya que la estructura tubular llena de líquido con paredes engrosadas por ultrasonografía era muy caudal y se sospechaba que era el cuerpo uterino distal, el cuello uterino o la porción proximal de la vagina del perro. La parte proximal de la vagina canina se puede visualizar con ecografía abdominal, pero a menudo requiere la instilación de solución salina en la bóveda vaginal para una visualización adecuada .La masa intramural como protuberancia mide 2.se sospechó que la extensión de 5 × 3 cm en la luz vaginal craneal, también observada con ecografía abdominal, era el cuello uterino agrandado observado durante la exploración abdominal. El cuello uterino a menudo se ve como una estructura oblicua, hiperecoica, lineal con ultrasonografía en la vista longitudinal y generalmente es ligeramente más grande que el diámetro uterino que mide 1,5–2 cm de longitud y 0,8 cm de diámetro , con las dos estructuras mezcladas entre sí, lo que dificulta la diferenciación del cuerpo uterino . El cuello uterino a menudo se visualiza mejor bajo la influencia hormonal (estrógeno o progesterona) en lugar de durante el anestro .
Se eligió una exploración quirúrgica y se indujo anestesia general con la administración de fentanilo (5,0 mcg/kg, IV) y propofol (4 mg/kg, IV) para efectuar. Se colocó un tubo endotraqueal y se mantuvo la anestesia con la administración de isoflurano en oxígeno, con una infusión de velocidad constante (IRC) de fentanilo (3-5 mcg/kg/h, IV) para analgesia. Después de la preparación aséptica estándar para la cirugía, y con el paciente en posición de decúbito dorsal, se realizó una incisión de la línea media ventral caudal para la exploración del abdomen caudal.
La exploración del abdomen caudal reveló que los cuernos uterinos eran normales y visibles justo debajo de la pared corporal. Los pedículos ováricos izquierdo y derecho y las secciones del ligamento ancho se ligaron y cauterizaron, lo que permitió exteriorizar los cuernos uterinos y el cuerpo uterino. La evaluación posterior del tracto reproductivo reveló un cuerpo uterino normal y una hinchazón palpable presente en el aspecto dorsal del cuello uterino, y distal a ese, el tejido vaginal estaba marcadamente engrosado y edematoso (Figura 3). El cuello uterino y la vagina se retiraron de la cavidad abdominal lo más cranealmente posible. Se colocaron dos pinzas intestinales Doyen sobre el cuerpo vaginal a 2 cm de caudal hasta el cuello uterino sobre el cuerpo vaginal, aproximadamente a 1 cm de distancia una de la otra. Las arterias vaginales se ligaron con ligaduras circunferenciales utilizando sutura absorbible de monofilamento (polidioxanona de tamaño 3-0 (a. PDS II, Ethicon, Johnson y Johnson, Somerville, NJ 08876)) al nivel del cuerpo vaginal entre las abrazaderas colocadas previamente. Se seccionó el cuerpo vaginal entre las abrazaderas, distal a las ligaduras, y se realizó una técnica de corte y sobreexposición con sutura absorbible de monofilamento (polidioxanona de tamaño 2-0(a. PDS II, Ethicon, Johnson y Johnson, Somerville, NJ 08876)) en un patrón continuo simple a través del extremo transectado del cuerpo vaginal. El muñón vaginal fue revisado para detectar fugas, ninguna de las cuales se notó, luego se lavó abundantemente con solución salina estéril y se liberó de nuevo en la cavidad abdominal caudal. Se encontró que la exploración posterior del abdomen caudal no era notable. Se lavó copiosamente el abdomen con solución salina estéril y se cerró la incisión abdominal de forma rutinaria. Postoperatorio, el perro fue tratado con amoxicilina-ácido clavulánico (20 mg/kg, PO, cada 12 horas) durante 14 días por sospecha de infección vaginal. El dolor se manejó en el postoperatorio con un CRI de fentanilo (2-5 mcg/kg/h, IV) que se redujo durante 12 horas de hospitalización.
Los ovarios, el útero, el cuello uterino y el tejido vaginal se sometieron a histopatología. El examen de los ovarios reveló numerosos folículos en varias etapas de diferenciación presentes dentro de la corteza ovárica, como varios folículos ováricos hemorrágicos grandes (cuerpos hemorrágicos). El examen del útero reveló un debilitamiento focalmente extenso del epitelio uterino con un bajo número de linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos que infiltraban la lámina propia superficial dentro del endometrio inmediatamente adyacente al cuello uterino. Se encontró que el endometrio de los cuernos uterinos (más craneal que el cuello uterino) no era notable. El examen del tejido vaginal adyacente al cuello uterino encontró que el epitelio vaginal estaba moderadamente engrosado y compuesto de células queratinizantes escamosas estratificadas. Los ganglios linfáticos de la submucosa vaginal se dilataron y hubo edema marcado regionalmente extenso de la capa muscular externa y de la serosa con neutrófilos y macrófagos dispersos difusamente por todo el estroma edematoso, que se extendió hasta los márgenes quirúrgicos. Hubo erosión focalmente extensa y ulceración con un número bajo a moderado de neutrófilos en la superficie. Sobre la base de los resultados de la histopatología, el perro fue diagnosticado con cervicovaginitis neutrofílica subaguda de leve a moderada a nivel regional extensa con edema mural y endometritis localmente extensa mínima. La hinchazón se atribuye al edema, particularmente dentro de las capas profundas y externas de la vagina, asociado con vaginitis supurativa. El infiltrado neutrófilo y el carácter de la descarga sugirieron vaginitis bacteriana, pero no se observaron organismos infecciosos. Neutrófilos no degenerados a menudo se visualizan en grandes cantidades cuando un perro está en celo, mientras que en el caso de infección vaginal, muchos neutrófilos degenerados a menudo se observan que pueden ocurrir en presencia o ausencia de bacterias . Hubo una inflamación mínima del endometrio al lado del cuello uterino, interpretada como una extensión de la cervicovaginitis. Se sometieron tejidos uterinos, cervicales y vaginales para cultivo aeróbico y anaeróbico. No se observó crecimiento con ninguno de los cultivos después de una semana.
El perro pasó de analgesia intravenosa a analgesia oral (carprofeno en 2.2 mg / kg, PO, cada 12 horas). El flujo vaginal, la fiebre, el letargo y los vómitos se habían resuelto, y el perro estaba comiendo y posteriormente fue dado de alta 24 horas después de la operación. Se obtuvo información de seguimiento de una conversación telefónica con los dueños del perro. Los propietarios no reportaron ningún retorno de signos clínicos relacionados con vaginitis en los 6 meses posteriores a la cirugía.
3. Discusión
La vaginitis, o inflamación de la vagina, es una enfermedad rara en perros que generalmente se considera primaria o secundaria . La vaginitis primaria o no complicada es relativamente poco común, pero generalmente es de origen bacteriano, como Brucella canis o Mycoplasma spp, con vaginitis fúngica y viral (virus del herpes canino) menos común . La vaginitis secundaria es relativamente común y generalmente ocurre en perras esterilizadas o intactas y a menudo se debe a anomalías anatómicas o estructurales. El tipo más común de anormalidad estructural es una estenosis vaginal que por lo general ocurre de cráneo a papila vaginal cerca de la unión vestibulovaginal . Las estenosis vaginales o los tabiques pueden detectarse mediante un examen vaginal digital en el 88% de los casos . Una mala conformación perineal, como una «vulva encapuchada», también puede conducir a vaginitis secundaria, y aunque la vulva de este paciente estaba agrandada, la conformación fue apropiada . Se realizó un examen vaginal digital en el caso descrito y no se palparon anomalías estructurales. Las infecciones del tracto urinario y la vaginitis también se han observado simultáneamente, ya que la orina infectada que pasa a través de la vagina podría predisponer a un perro a la vaginitis . Este perro no tenía signos clínicos relacionados con el tracto urinario inferior más allá del flujo vaginal, y el tracto urinario era extremadamente normal, por lo que no se recolectó orina para análisis de orina y cultivo. Si bien no se puede descartar una infección del tracto urinario como causa primaria, la enfermedad focal del paciente hace que el diferencial parezca menos probable, al igual que la resolución completa de los signos postoperatorios. Otras causas de vaginitis secundaria incluyen traumatismos, cuerpos extraños y masas vaginales , ninguna de las cuales se encontró en el caso presentado.
La vaginitis también se puede subdividir en formas con respecto a la edad del paciente, que incluyen vaginitis juvenil o de cachorros y vaginitis de inicio adulto, pero es importante tener en cuenta que esta enfermedad puede ocurrir en cualquier edad, raza o condición ovárica . Vaginitis juvenil se asocia típicamente con perras que aún no han experimentado la pubertad con la mayoría de los pacientes afectados que no muestran signos clínicos , y este perro había experimentado su primer ciclo de calor. La inflamación del vestíbulo y la vagina en la perra adulta generalmente es causada por alguna condición predisponente resultante de anomalías anatómicas que no se identifican o son difíciles de corregir, y aunque puede ocurrir vaginitis idiopática de inicio en adultos, a menudo está presente en hembras esterilizadas . Según la literatura, esta es una presentación rara de vaginitis.
Los signos clínicos asociados con la vaginitis generalmente incluyen hinchazón de la vulva, lamido de la vulva, polaquiuria, incontinencia urinaria y secreción mucoide, mucopurulenta y, con menos frecuencia, sangre o flujo vaginal teñido de sangre ; sin embargo, este perro presentó fiebre, letargo, dolor abdominal y flujo vaginal marrón. La piometra se ha documentado como un diagnóstico diferencial para perros con vaginitis, que inicialmente se sospechó en este caso debido a los signos clínicos y la estructura tubular llena de líquido en el abdomen caudal observados en la ecografía . El perro descrito presentaba neutropenia moderada y era febril, lo que no es una presentación típica de vaginitis, pero la fuente no parecía ser uterina, ya que los cuernos uterinos y la mayoría del cuerpo uterino se observaron macroscópicamente e histopatológicamente normales en el examen. Hay una escasez en la literatura que describe la cervicovaginitis de esta naturaleza, y se podría postular que el cuello uterino se involucró debido a la ascensión de la vaginitis bacteriana. Los cultivos bacterianos aeróbicos y anaeróbicos fueron negativos, aunque al perro se le habían administrado antibióticos durante aproximadamente 36 horas antes de la presentación. El examen citológico del epitelio vaginal en perros con vaginitis revela células epiteliales no queratinizadas, lo que no fue consistente con el epitelio estratificado queratinizado encontrado en este perro, aunque es probable que esta diferencia se deba a su estado intacto y estro reciente .
El tratamiento de la vaginitis en un perro afectado depende de la forma presente. En el caso de la vaginitis juvenil, la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente con el tiempo . En la vaginitis de inicio en adultos, la mayoría de los casos se resuelven una vez que se ha corregido el problema predisponente. Los problemas primarios más comunes reportados son infecciones del tracto urinario en el 2-60% de los casos, anomalías anatómicas vaginales en el 20-36% de los casos y enfermedades sistémicas en el 15% de los casos . En la mayoría de los casos, la vaginitis se resuelve independientemente de la terapia, ya que generalmente es autolimitada . Sin embargo, este caso de cervicovaginitis grave produjo efectos sistémicos significativos y requirió intervención quirúrgica para su resolución.
Si bien la terapia médica o la negligencia benigna es el enfoque típico con respecto al tratamiento de la vaginitis, se ha informado de intervenciones quirúrgicas. La vaginectomía subtotal se ha descrito como tratamiento para un perro con vaginitis ulcerosa crónica generalizada grave , pero este procedimiento a menudo está más indicado en casos de neoplasia vaginal y enfermedad vaginal extensa que es de más de 2 cm craneal a la unión vestibulovaginal . La vaginectomía subtotal a menudo se realiza mediante una celiotomía de línea media ventral combinada y una episiotomía con osteotomía/ostectomía pélvica o sin esta para permitir la resección compartimental de la vagina desde el cuello uterino hasta la unión vestibulovaginal . Curiosamente, en el caso reportado aquí, los tejidos enfermos se extendieron bien craneales a la vagina e incluyeron todo el cuello uterino y el cuerpo uterino caudal. El tratamiento típico de la vaginitis no habría sido suficiente para la resolución de la enfermedad en este perro que experimenta una enfermedad sistémica secundaria a la condición.
En el presente caso, la paciente tenía antecedentes de inicio de su primer ciclo de calor 10 días antes de la presentación, que comenzó como flujo vaginal hemorrágico e inodoro que progresó a flujo marrón maloliente. El examen histopatológico de los ovarios reveló varios ciclos foliculares, incluido el cuerpo hemorrágico, que denotan la ovulación reciente y respaldan la historia de estro reciente. Es una consideración válida creer que el ciclo estral reciente de la paciente incitó inflamación regional dentro de la vagina causando cervicovaginitis posterior, aunque los autores no lo saben, esto no ha sido reportado. La fisiopatología de la vaginitis todavía no se conoce bien, por lo que puede haber una causa subyacente desconocida de vaginitis en el paciente descrito. Este informe ilustra el beneficio del uso de la ecografía abdominal para apoyar el diagnóstico de cervicovaginitis basado en signos clínicos sugestivos y señales. Además, documentamos la ovariohisterectomía y la vaginectomía parcial como opciones de tratamiento viables con complicaciones postoperatorias y a largo plazo mínimas para el manejo de la aparición subaguda inusualmente grave de cervicovaginitis supurativa con metritis leve en un perro.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
Agradecimientos
El autor desea agradecer a la Dra. Jessie Hamby por las imágenes ecográficas recopiladas.