2 INFORME de un CASO
Un hombre de 58 años de edad, notificado al Departamento de Medicina Oral y Radiología, Manav Rachna Dental College, Faridabad, Haryana, India, que se queja de una hinchazón en la región anterior izquierda de la mandíbula superior desde 1 año. La hinchazón, como se informó, comenzó dentro de la cavidad oral y aumentó gradualmente hasta su tamaño actual, es decir, el de una nuez grande.
No reportó síntomas asociados de dolor, entumecimiento, dificultad para respirar o tragar, fiebre, pérdida de peso o cualquier otra hinchazón en cualquier parte del cuerpo.
El paciente informó de una inflamación similar en la misma región 18 años antes que se operó junto con la extracción de 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24, y 25 y fue diagnosticado histológicamente como fibroma osificante. Luego se fabricó una dentadura parcial extraíble que usó eficientemente hasta hace 1 año. Durante los últimos 17 años, estaba asintomático sin recurrencia de hinchazón.
La historia clínica del paciente no fue contributiva. Fue un consumidor de tabaco sin humo durante los últimos 20 años. En el examen general, estaba moderadamente construido y nutrido con todos los signos vitales dentro del límite normal.
En el examen extraoral, se observó una ligera protuberancia que elevaba el ala de la nariz (izquierda) en el tercio medio izquierdo de la cara. Los ganglios linfáticos de la región de la cabeza y el cuello no eran palpables.
El examen intraoral reveló una inflamación solitaria, bien definida y de forma ovalada en la región premaxilar que se extiende desde la línea media hasta el aspecto mesial del diente 26. Su margen anterior borraba el vestíbulo labial y posteriormente se extendía a la mitad del paladar duro. La hinchazón era lobulada y de color rosa. No era gentil y duro huesudo. Un parche mucoso marrón grisáceo bien definido estaba presente en el vestíbulo labial adyacente al aspecto medial de la hinchazón (Figura 1).
La historia y las características clínicas de la lesión sugirieron una neoplasia ósea benigna central, posiblemente un fibroma osificante recurrente. La literatura indica una tasa de recurrencia del 20% en fibroma osificante de mandíbulas.
El diagnóstico diferencial clínico incluyó una variante desmoplásica de ameloblastoma que se presenta predominantemente en el maxilar anterior y se presenta como una hinchazón asintomática de crecimiento lento. Otro tumor odontogénico de crecimiento lento, asintomático y que afecta a hombres de mediana edad es el tumor odontogénico epitelial calcificante. Entre las neoplasias malignas, se consideró el condrosarcoma de grado bajo, ya que presenta características similares a las señaladas en nuestro caso. Desde el punto de vista clínico, el osteosarcoma no se consideró un diagnóstico diferencial porque el paciente no mostró signos obvios que indicaran fuertemente la SG.
Las pruebas radiológicas realizadas incluyeron radiografías intraorales periapicales y oclusales, radiografía panorámica digital (DPR) y tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (Figuras 2-5-2-5).
Las imágenes convencionales en 2D revelaron una lesión mixta radiopaco-radiolúcida en la región premaxilar edéntula. La dimensión máxima de la masa fue de 46,1 × 31,9 × 19,5 mm. La lesión parecía de forma aproximadamente ovoide. En algunas áreas, los bordes mostraban una amplia zona de transición, mezclándose con el hueso normal circundante. En otras áreas, los bordes estaban relativamente bien definidos con una zona de transición estrecha y rodeados predominantemente por un halo radiolúcido delgado que separaba la lesión del hueso normal como encapsulación. La estructura interna consistía en numerosas áreas radiopacas irregulares, mal definidas, de tamaño variable, y una densidad dispersa entre áreas líticas que se asemejaban a la apariencia de algodón o fistosa. El hueso periostial periférico se veía como líneas de radiación perpendiculares a la corteza expandida que mostraban una apariencia de «rayo de sol» o «vello en la punta».»
El examen CBCT 3D mostró engrosamiento de la membrana sinusal. Se apreciaba el aspecto lobulado de la masa. El canal nasopalatino se desplazó anteriormente y hacia el lado derecho. El piso de la cavidad nasal en el lado izquierdo estaba roto e irregular. Se pudo observar engrosamiento de la mucosa nasal y de la membrana del antro, lo que indica que la lesión está infiltrando tanto la cavidad nasal como el antro. El diente adyacente 26 mostró un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (PDL). Se presentó pérdida ósea periodontal generalizada. Estaba presente caries dental que afectaba a la pulpa del diente 17.
En lugar de la información adicional obtenida del examen radiográfico, el diagnóstico provisional se modificó como osteosarcoma de bajo grado debido a la aparición de quemaduras solares y lobulación. La biopsia incisional se realizó a partir del aspecto labial de la hinchazón. Se extirpó un tejido óseo duro y se descalcificó. El examen histopatológico lo confirmó como un caso de variedad condroblástica de osteosarcoma.
Se obtuvo PET-TC desde el nivel del vértice del cráneo hasta la mitad de los muslos en posición de los brazos hacia abajo. Se inyectaron 185 MBq de agente radiosonda F18-fluorodeoxiglucosa (FDG). También se administró una inyección intravenosa de contraste no iónico. Se observó una masa hipermetabólica focal anormal en el maxilar anterior que medía 31 (PA) × 34 (TR) × 18 (CC) mm. El nodo más grande midió 10 mm en la región paratraqueal con un valor de absorción estandarizado (SUV) máximo de 2,7. No se observó adenopatía en supraclavicular, axila, mediastino o hilio. No se identificaron nódulos pulmonares ni masas. No se observaron pruebas definitivas de metástasis esquelética. Por lo tanto, la exploración por TEP‐TC descartó posibles metástasis y signos de tumores secundarios.
De acuerdo con el Sistema de estadificación y gradación Enneking6,el tumor se clasificó como II A en estadios G2, T1 y M0.
Como no hubo compromiso metastásico, se planificó una resección completa con márgenes de aclaramiento de 0,5-1 cm. El paciente fue remitido a un servicio de oncología. La maxilectomía parcial se realizó bajo anestesia general. Luego se colocó un obturador postquirúrgico. El paciente 1 año después de la escisión quirúrgica reporta ser asintomático.