Optometría Clínica Y Refractiva-Vol. 28, Número 5

Clasificación Clínica De Cataratas Escleróticas Nucleares

Paul Varner 2018-07-18 08:25:35

P. Varner-John J. Pershing VA Medical Center, Poplar Bluff, MO

Correspondencia a: Dr. Paul Varner, John J. Pershing VA Medical Center, 1500 N. Westwood Blvd., Poplar Bluff, MO USA 63901; Correo electrónico: [email protected]

El Dr. Varner no informa de conflictos de intereses financieros.

Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no necesariamente representan la posición del Departamento de Asuntos de Veteranos. Este artículo ha sido revisado por pares.

RESUMEN

Importancia: El uso clínico generalizado de escalas de graduación facilita la atención al paciente. Se han propuesto muchos esquemas de clasificación de cataratas, pero sin aceptación universal. Propósito: Discernir por qué no hay consenso para clasificar las cataratas escleróticas nucleares (NSC). Método: Se desarrolló para uso clínico un método de gradación del NSC que involucraba correlación de segmentos anterior y posterior. Resultados: Este método de correlación para calificar NSC falló en la prueba de estandarización inicial. Conclusión: Las escalas de clasificación macroscópicas actuales de NSC parecen incapaces de tener en cuenta las variaciones microscópicas y lenticulares, y no son útiles clínicamente. Relevancia: Se requerirá tecnología más nueva para lograr una evaluación objetiva para el NSC.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS CATARATAS ESCLERÓTICAS NUCLEARES

La catarata sigue siendo la principal enfermedad oftálmica en el siglo XXI. En todo el mundo sigue siendo la principal causa de ceguera.1 Los procedimientos de lentes y cataratas son las cirugías más comunes que se realizan a nivel global2 y en los EE.UU. 3,y son algunos de los procedimientos quirúrgicos líderes que se realizan en Canadá.4

Sin embargo, para un hallazgo oftálmico tan ubicuo, sigue habiendo una falta de consenso clínico sobre cómo calificar o clasificar esta entidad común. La necesidad de un terreno común se hace evidente a diario, ya que las descripciones de «cataratas» de los pacientes a menudo no están de acuerdo con las de los médicos, que a su vez no están de acuerdo entre ellos.

La importancia de la clasificación clínica objetiva en medicina incluye: la asignación para la determinación de la progresión en ensayos clínicos y farmacéuticos, la concurrencia profesional en casos de reclamaciones litigiosas o de discapacidad, una mejor educación del paciente (especialmente para aquellos que se mueven entre varios médicos clínicos) y una comunicación más clara entre los proveedores con respecto a los hallazgos clínicos. Este punto final es especialmente importante en el mundo oftálmico, donde los optometristas a menudo identifican a los pacientes con cataratas y luego remiten los casos a oftalmólogos integrales para su corrección quirúrgica. Por lo tanto, corresponde a los optometristas y oftalmólogos no comprensivos diferenciar correctamente las lentes quirúrgicas de las no quirúrgicas y comunicar sucintamente estos hallazgos a los cirujanos quirúrgicos para agilizar el proceso de remisión y garantizar que los procedimientos quirúrgicos se obtengan de la manera más eficaz en el tiempo. Esto es aún más crítico en partes del mundo donde el acceso a la atención médica es limitado y los recursos quirúrgicos son limitados.

Las agudezas visuales son la prueba más utilizada para la función visual,5 pero no evalúan totalmente la discapacidad visual relacionada con las cataratas6,7 y,como prueba subjetiva, pueden atenuarse por depresión, estado de ánimo y ansiedad.8,9 Idealmente, se utilizaría un sistema cuantitativo para controlar la influencia subjetiva tanto de los pacientes como de los examinadores, y para eliminar la interpretación cualitativa de este proceso. De hecho, se han desarrollado muchos sistemas de clasificación en un intento de estandarizar las descripciones de los diversos tipos de cataratas, tanto en vitro10-13 como in vivo. Para este último caso existen varios métodos subjetivos y objetivos descritos para su evaluación en la clínica (Tabla I14-34). Hasta la fecha, ningún sistema de clasificación «preferido» ha surgido de la comunidad oftalmológica con respecto al uso de cualquiera de estas escalas. La descripción de opacidades lenticulares mixtas como N02 / NC3 / C2 de acuerdo con los criterios LOCS III, por ejemplo, no forma parte de la lingua franca del mundo oftálmico fuera de los entornos de investigación.

¿POR QUÉ NO HAY CONSENSO?

La respuesta a esta pregunta aparentemente inocua es seguramente multifactorial e involucra cualquiera o todos los siguientes componentes.

1. Ninguna escala de clasificación de cataratas ha demostrado ser generalizable. Los proveedores parecen incapaces de ponerse de acuerdo sobre la clasificación clínica de las cataratas. Se ha estudiado la fiabilidad entre observadores para la clasificación de cataratas, pero se ha encontrado que es deficiente.35,36 Esto es desafortunado, teniendo en cuenta que confirmar la confiabilidad entre observadores para la evaluación de cataratas es costoso y requiere mucho tiempo.37

La comparación cara a cara de los métodos de clasificación subjetiva ha encontrado tanto correlaciones38, 39 como una concordancia pobre40 entre varias escalas en el entorno clínico. También se ha informado de una adecuada concordancia entre los sistemas de clasificación subjetiva y objetiva en el entorno clínico41,aunque no se ha traducido en un consenso profesional generalizado.

1. Cataratogénesis sigue siendo enigmática e inevitable. Actualmente, la naturaleza exacta de la cataractogénesis sigue siendo poco conocida.42 El cristalino del ojo se engrosa y se vuelve amarillo con la edad, y eventualmente progresa a opacificación (es decir, cataractogénesis).43,44 El desarrollo de cataratas es una parte inevitable del «envejecimiento» y eventualmente se desarrollará en todos los seres humanos cuya longevidad permite que se desarrolle el curso natural de los eventos. Como tal, tal vez haya poco impulso financiero para estudiar el curso natural de la enfermedad.

2. No hay tratamiento profiláctico contra la formación de cataratas, y el único tratamiento disponible es muy exitoso. No se ha demostrado que la intervención profiláctica disuada el desarrollo de cataratas.44,45 A diferencia de muchas otras afecciones oftálmicas, actualmente solo hay un tratamiento disponible para las cataratas: la extirpación quirúrgica con implante de lentes protésicos.46 Este procedimiento altamente exitoso tiene una tasa de éxito del 95%, con un riesgo de pérdida de visión permanente del 0,001%.47 Con tales resultados exitosos,la cirugía de cataratas se está realizando en etapas tempranas de la enfermedad,7, 48 incluso para extracciones de «lentes transparentes». Es posible que los médicos sientan que esta situación excluye la necesidad generalizada de una evaluación clínica precisa mediante sistemas de clasificación formalizados (es decir, no es un lente 6/6 (20/20), se puede arreglar quirúrgicamente, fin de la historia).

3. Las cataratas no son difíciles de entender, no es necesario complicar el asunto. Tal vez las cataratas son tan omnipresentes y conceptualmente fáciles de entender que el tema se pasa por alto en el interés de enseñar las complejidades de la córnea, el glaucoma, la uveítis y las enfermedades de la retina a los alumnos dentro de las limitaciones de las demandas curriculares. No es de extrañar que se dedique más tiempo a las técnicas de refracción y ajuste de lentes de contacto que a las escalas de clasificación objetivas para cataratas.

1. Falta de tecnología para los sistemas de clasificación. Algunos sistemas de clasificación objetiva se basan en tecnología fotográfica o auxiliar que no está ampliamente disponible. A diferencia de los perímetros automatizados o los tomógrafos de coherencia ocular, Scheimpflug (algoritmo para corregir distorsiones en fotografías) y otras tecnologías basadas en computadoras utilizadas en la investigación de cataratas no están ampliamente disponibles ni se utilizan en entornos clínicos.

2. Efectos psicométricos de las escalas de calificación. Tal vez las escalas de calificación propuestas son demasiado gruesas para una interpretación precisa por parte de los médicos. En ausencia de puntos de referencia uniformes, es posible que se requiera una escala más fina para lograr una clasificación clínica significativa de las cataratas.49

3. No correlación clínica de las opacidades lenticulares con la agudeza visual. ¿O es evidente la falta de consenso en la clasificación de las cataratas debido a inconsistencias en la correlación de las opacidades lenticulares con las agudezas visuales mejor corregidas? Todos los médicos han observado las mejores agudezas visuales que no se correlacionan bien con las opacidades lenticulares (en ausencia de otra patología oftálmica). Los pacientes ocasionales con opacidades lenticulares avanzadas aún conservan una visión moderadamente «buena», mientras que otros con cataratas mínimas tienen una agudeza visual inesperadamente pobre, incluso considerando el estado psicológico del paciente8, 9, independientemente de la escala de calificación utilizada para evaluar a estos sujetos. Es una frustración para todos los médicos cuando se descubre que los pacientes con peor agudeza visual/opacidades lenticulares mínimas tienen una visión mucho mejor después de la cirugía de cataratas; mientras que algunos individuos con mejor visión/cataratas más obvias muestran poca mejora visual subjetiva después de los procedimientos de extracción/implantación de lentes.

Después de una revisión de los factores de confusión anteriores que rodean la evaluación de cataratas, no debería sorprender que las escalas de clasificación clínica no se utilicen ampliamente. No hay una respuesta fácil a la pregunta inicial de por qué no se ha logrado un consenso para clasificar las cataratas, y este enigma no se ha abordado específicamente en la literatura oftálmica hasta la fecha.

VOLVER A LO BÁSICO

Aunque aparentemente trivial, es importante recordar lo que es y no es una catarata. Una catarata es una opacidad del cristalino.43,44,50 Existen varios tipos de opacidades del cristalino, siendo las variedades escleróticas nucleares, subcapsulares posteriores y corticales las más comunes clínicamente.24 En general, las cataratas subcapsulares y corticales posteriores no parecen clínicamente difíciles de describir, ya sea que las opacidades estén en el eje y visualmente significativas (sintomáticas para los pacientes) o fuera del eje y visualmente insignificantes (asintomáticas para los pacientes). Los síntomas subjetivos del paciente, las agudezas visuales mejor corregidas y el grado de opacidades del cristalino se correlacionan lo suficientemente bien clínicamente como para evitar la falta de comunicación frecuente entre los pacientes y los proveedores para el manejo de este tipo de opacidades lenticulares.

Sin embargo, el continuo de esclerosis nuclear y cataratas escleróticas nucleares (NSC) no está tan claro. La esclerosis nuclear (es decir, endurecimiento y pérdida de flexibilidad de las fibras del cristalino) es un proceso senescente que se asocia muy comúnmente con la decoloración amarilla del cristalino. El aspecto amarillento del núcleo de la lente es evidente mucho antes de que haya un efecto en la agudeza visual u otras medidas de la función visual: binocularidad, sensibilidad al contraste, desaturación de color, umbral de movimiento, campo visual, etc.

Se debe enfatizar que los diversos grados de escleropresencia nuclear de 6/6 (20/20) agudeza visual (AV) no deben denominarse «cataratas».»44 El término catarata solo es apropiado cuando la opacificación del cristalino excluye 6/6 (20/20) VA, la medida clínica más comúnmente utilizada de la función visual. Cuando no se acompaña de opacificación, la esclerosis nuclear es simplemente un hallazgo de examen incidental, normal y relacionado con la edad. (Aconsejar a los pacientes con VA 6/6 (20/20) y esclerosis nuclear que tienen «cataratas», y las implicaciones psicológicas de esta práctica para los pacientes, está más allá del alcance de esta discusión, pero se encuentra a diario en algunas poblaciones de pacientes.)

Es igualmente importante recordar que la esclerosis nuclear no siempre se asocia con el amarillamiento de la lente. «Cataratas blancas» (Fig. 1) ocurre con la opacificación del núcleo del cristalino en ausencia de decoloración del cristalino y, en etapas tempranas, se puede pasar por alto fácilmente al evaluar a un paciente con síntomas visuales subjetivos, disminución de las acuidades visuales y un examen de salud ocular aparentemente normal. Por el contrario, la brunescencia del cristalino es más evidente clínicamente como una apariencia de color marrón del cristalino, una forma atípica de esclerosis nuclear. Las presentaciones extremas de opacidades lenticulares blancas, amarillas o brunescentes a menudo se describen como una «catarata madura».»Las primeras etapas de estas presentaciones clínicas variantes pueden ofrecer desafíos paradójicos a los médicos acostumbrados al cuadro clínico de amarillamiento lenticular típico y opacificación esclerótica nuclear.

. ¿HAY UNA MEJOR SOLUCIÓN CLÍNICA?

El no uso de las escalas de clasificación de cataratas subjetivas u objetivas disponibles sugiere un problema clínico sin respuesta y abre la posibilidad de desarrollar una nueva escala de clasificación clínicamente relevante. Tal vez la respuesta sea una escala de calificaciones que incluya la aparición de opacidades lenticulares en el contexto de las vistas del fondo ocular. La Figura 2 proporciona un gráfico que correlaciona las acuidades visuales, las fotos del segmento anterior de diferentes grados de opacidades escleróticas nucleares, las vistas correspondientes del fondo de ojo tomadas a través de esas mismas opacidades lenticulares y un grado equivalente. Para estas imágenes, todos los ojos tenían 6/6 (20/20) AV antes del desarrollo de opacidades del cristalino o alcanzaron 6/6 (20/20) AV después de procedimientos de extracción de cataratas.

Todas las columnas verticales están destinadas a ser intercambiables: es decir, un grado de 2+ NSC debe corresponder aproximadamente a 6/24 (20/80) AV y la vista representada del fondo de ojo; o se espera que un paciente con aproximadamente 6/24 (20/80) AV y la vista asociada del fondo de ojo tenga opacidades lenticulares consistentes con la imagen de grado 2+ NSC. (Por cierto, los grados de «2» o » 2 -» («dos menos») no se usan rutinariamente en medicina. Las razones pueden perderse en el tiempo, pero se podría suponer que el uso del superíndice + fue una forma rápida de distinguir los números escritos a mano de las letras, y para evitar errores relacionados con la mala caligrafía.) Las gradaciones (por ejemplo, 1 + a 2+) están destinadas a reflejar una duplicación del ángulo visual . Se debe enfatizar, basado en este algoritmo, que si no hay una correlación directa entre la agudeza visual mejor corregida (AVCB) y el grado de opacidad lenticular, entonces la causa de la disminución de AV no debe atribuirse únicamente a la «catarata».»El objetivo es crear una medida consistente de la opacidad de la lente y su efecto en la agudeza visual. Por lo tanto, un proveedor debe ser capaz de predecir la AVCB en función de la apariencia lenticular o del fondo de ojo y viceversa, y el grado correspondiente asignado a un caso proporcionaría un estándar para la comunicación.

En última instancia, esta escala correlacionada segmento anterior-segmento posterior no proporcionó una evaluación consistente de cataratas nucleares durante el uso preliminar. Muchas excepciones a estas gradaciones se revelaron inmediatamente durante las aplicaciones iniciales de la escala, y rápidamente se descubrió que muchas opacidades lenticulares siguen siendo inconsistentes con las acuidades visuales reportadas. La Figura 3 proporciona un ejemplo de un caso con lo que debería ser una lente NSC de 3+, pero con una vista razonable del fondo de pantalla y una agudeza visual de 6/12 (20/40).

Debido a que la gradación del cristalino y las vistas del fondo de ojo no mostraron una relación coherente con la agudeza visual mejor corregida, esta escala de gradación tampoco proporcionó una herramienta clínica útil y también debe relegarse al creciente conjunto de escalas de gradación de cataratas ineficaces.

DISCUSIÓN

Se puede inferir que la razón de las discrepancias encontradas para este método de gradación de cataratas radica en las variaciones microscópicas encontradas dentro de las matrices de lentes. Las características morfológicas microscópicas, como las aletas de agua,las vacuolas y las opacidades retrodotadas, tienen el potencial de degradar la visión51, aunque pueden no ser fácilmente aparentes a través de la biomicroscopia.

Las aberraciones ópticas de orden superior no son directamente «observables» durante el examen clínico, pero su presencia también puede explicar la no correlación de las acuidades visuales subjetivas y «pobres» con el examen clínico del cristalino.52-54

A medida que se desarrolla la opacificación del cristalino, es probable que sea un proceso irregular a nivel microscópico de las proteínas del cristalino. Se puede conjeturar que las áreas pequeñas y claras permanecen yuxtapuestas a las opacas, lo que resulta en efectos estenopeicos localizados que no se pueden observar mediante un examen directo. Por lo tanto, las irregularidades aleatorias dentro de las proteínas opacificadas de las lentes pueden crear efectos estenopeicos ópticos, que explican las acuidades visuales que son «mejores» de lo que se predeciría basándose estrictamente en la observación biomicroscópica de las lentes en sí. Por el contrario, las opacidades leves que oscurecen directamente los puntos nodales del ojo pueden resultar en un AV «peor» de lo que podrían predecir las observaciones directas del cristalino y el fondo del ojo.

En el análisis final, se puede suponer que la falta de consenso clínico sobre las escalas de clasificación de cataratas existentes es una culminación de factores lenticulares a nivel microscópico, y puede servir para responder a la pregunta «¿por qué no se usan ampliamente las escalas de clasificación publicadas en entornos clínicos?»Seguramente los futuros sistemas de clasificación pueden redefinir las cataratas en términos de eventos a nivel microscópico, en lugar de macroscópico.

CONCLUSIÓN

Tal vez se indique una reformulación de la pregunta en cuestión: ¿Se pueden lograr escalas de clasificación de cataratas fiables para uso clínico? Dados los límites de las escalas de clasificación de cataratas actuales, parece que los médicos requerirán tecnología más nueva para cuantificar objetivamente la opacificación del cristalino. Recientemente, se informó que el uso de un Índice de Dispersión Objetivo se correlaciona con la gravedad de las cataratas y la agudeza visual.7 Esta tecnología cuantifica la aberración óptica y la dispersión de la luz de manera objetiva. Un estudio futuro determinará si este método proporciona datos sólidos clínicamente útiles.

Los algoritmos láser de escaneo, la aberrometría y los tomógrafos de coherencia óptica, o una combinación de estas tecnologías, son posibles vías para la exploración futura, aunque actualmente parece haber pocos incentivos para impulsar estas preguntas de investigación. Como tal, al menos por el momento, parece que la cuantificación confiable de NSC seguirá siendo difícil de alcanzar debido a aberraciones de orden superior y efectos estenopeicos localizados dentro de las matrices de proteínas del cristalino.

En última instancia, nos queda un desafío clínico. Los médicos deben ser conscientes de estas deficiencias en sus intentos de cuantificar y comunicar la gravedad de las cataratas escleróticas nucleares. Los proveedores deben continuar viendo críticamente las opacidades lenticulares, pero aún deben considerar los informes subjetivos de discapacidad visual para guiar las decisiones de la atención quirúrgica oftálmica.

Agradecimientos: El autor desea agradecer a Antonia Varner por la preparación de las Figuras y la Tabla.

1. Organización Mundial de la Salud. Discapacidad visual y ceguera. 2013. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/. Consultado el 01 de julio de 2014.
2. Kohnen T, Baumeister M, Kook D, et al. Cirugía de cataratas con implantación de una lente artificial. Dtsch Arzteblt Int 2009; 106: 695-702.
3. Departamento de Salud de los Estados Unidos & Servicios Humanos, Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ). Cirugía ambulatoria en hospitales estadounidenses, 2003. http://www.ahrq.gov/data/hcup/factbk9/factbk9b.htm. Consultado el 01 de julio de 2014.
4. Instituto Canadiense de Información Sanitaria. Esperando atención médica en Canadá: lo que sabemos y lo que no sabemos. 2006. http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/WaitTimesReport_06_e.pdf. Consultado el 07 de febrero de 2014.
5. Arditi A, Cagenello R. Sobre la fiabilidad estadística de las mediciones de agudeza visual con gráficos de letras. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 120-129.
6. Phelps Brown NA. La morfología de las cataratas y el rendimiento visual. Eye 1993; 7: 63-67.
7. Cabot F, Saad A, Mcalinden C, et al. Evaluación objetiva del nivel de opacidad del cristalino midiendo la dispersión de la luz ocular con un sistema de doble paso. Am J Ophthalmol 2013; 155: 629-635.
8. Brody BL, Gamst AC, Wliliams RA, et al. Depresión, agudeza visual, comorbilidad e incapacidad asociadas con degeneración macular relacionada con la edad. Ophthalmology 2011; 108: 1893-1901.
9. Eramudugolla R1, Wood J, Anstey KJ. Comorbilidad de depresión y ansiedad en enfermedades oculares comunes relacionadas con la edad: un estudio poblacional de 662 adultos. Neurosis de envejecimiento frontal 2013 Oct 2; 5: Artículo 56.
10. Pirie A. Color y solubilidad de las proteínas de las cataratas humanas. Invest Ophthalmol 1968; 7: 634-650.
11. Chylack LT. Clasificación de cataratas humanas. Arch Ophthalmol 1978; 96: 888-892.
12. Marcantonio JM, Duncan G, Davies PD, Bushnell AR. Clasificación de las cataratas seniles humanas por color nuclear y contenido de sodio. Exp Eye Res 1980; 31: 227-237.
13. Duncan G. En la clasificación de lentes de cataratas humanas. En: Mecanismos de formación de cataratas en el cristalino humano. Duncan G, ed. Londres: Academic Press, 1981: 1-5.
14. Sparrow JM, Bron AJ, Brown NA, et al. The Oxford clinical cataract classification and grading system (en inglés). Int Ophthalmol 1986; 9: 207-225.
15. Taylor HR, West SK. Un sistema sencillo para la clasificación clínica de las opacidad de las lentes. Lens Res 1988; 5: 175.
16. Sparrow JM, Hill AR, Ayliffe W, et al. Coincidencia de color nuclear de lente humana y gradación de brunescencia in vivo. Int Ophthalmol 1988; 11: 139-149.
17. Sharma YR, Vajpayee RB, Bhatnagar R, et al. A simple accurate method of cataract classification: Cataract I. Indian J Ophthalmol 1989; 37: 112-117.
18. Laties A, Keates E, Lippa E, et al. Fiabilidad de la prueba de campo de un nuevo sistema de clasificación de opacidad de la lente que utiliza el examen con lámpara de hendidura. Lens Eye Toxic Res 1989; 6: 443-464.
19. Sasaki K, Shibata T, Obazawa H, et al. . Nihon Ganka Gakkai Zasshi 1989; 93: 796-800.
20. Sasaki K, Shibata T, Obazawa H, et al. Classification system for cataracts: application by the Japanese Cooperative Cataract Epidemiology Study Group (en inglés).Ophthalmic Res 1990; 22 Suppl 1: 46-50.
21. Klein BEK, Magli YL, Neider MW, Klein R. Wisconsin System for Classification of Cataracts from Photographs. Madison, WI: University of Wisconsin-Madison; 1990:1-30. Disponible en el Servicio Nacional de Información Técnica, Springfield, VA; NTIS No. PB 90-138306. Patrocinado por el Departamento de Comercio de los Estados Unidos.
22. Chylack LT, Wolfe JK, Singer DM, et al. The lens opacities classification system III. Arch Ophthalmol 1993; 111: 831-836.
23. Grupo de Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad. El sistema de Estudio de Enfermedades Relacionadas con la Edad (AREDS, por sus siglas en inglés) para clasificar cataratas a partir de fotografías: Informe AREDS no. 4. Am J Ophthalmol 2001; 131: 167-175.
24. Thylefors B, Chylack LT Jr, Konyama K, et al. Un sistema simplificado de clasificación de cataratas. Ophthalmic Epidemiol 2002; 9: 83-95.
25. Datiles MB, Edwards PA, Trus BL, Green SB. Estudios in vivo de cataratas utilizando la cámara con lámpara de hendidura Scheimpflug. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28: 1707-1710.
26. Flammer J, Bebie H. Medidor de opacidad de lentes: un nuevo instrumento para cuantificar la opacidad de lentes. Ophthalmologica 1987; 195: 69-72.
27. Sparrow JM, Phelps Brown NA, Shun-Shin GA, Bron AJ. El sistema modular de análisis de imágenes de cataratas de Oxford. Eye 1990; 4: 638-648.
28. Adamsons I, Taylor KI, Enger C, Taylor HR. Un nuevo método para documentar las opacidades de los lentes. Am J Ophthalmol 1991; 111: 65-70.
29. Johnson CA, Howard DL, Marshall D, Shu H. Un método no invasivo basado en vídeo para medir las propiedades de transmisión de lentes del ojo humano. Optom Vis Sci 1993; 70: 944-955.
30. Vivino MA, Chintalagiri S, Trus B, Datiles M. Desarrollo de un sistema de cámara con lámpara de hendidura Scheimpflug para análisis densitométricos cuantitativos. Eye 1993; 7: 791-798.
31. Hall NF, Lempert P, Shier RP, et al. Grading nuclear cataract: reproducibilidad y validez de un nuevo método. Br J Ophthalmol 1999; 83: 1159-1163.
32. Wong AL, Leung CK-S, Weinreb RN, et al. Evaluación cuantitativa de las opacidades del cristalino con tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. Br J Ophthalmol 2009; 93: 61-65.
33. Li H, Lim JH, Mitchell P, et al. Un sistema de diagnóstico asistido por computadora de cataratas nucleares. IEEE Trans Biomed Eng 2010; 57: 1690-1698.
34. Vilaseca M, Romero MJ, Arjona M, et al. Gradación de cataratas nucleares, corticales y subcapsulares posteriores utilizando un índice de dispersión objetivo medido con un sistema de doble paso. Br J Ophthalmol 2012; 96: 1204-1210.
35. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham eye study monograph: an ophthalmological and epidemiological study of cataract, glaucoma, retinopatía diabética, degeneración macular y agudeza visual en una población general de 2631 adultos, 1973-1975. Surv Ophthalmol 1980; 24 (Suppl): 335-610.
36. West S, Rosenthal F, Newland HS, Taylor HR. Una comparación de métodos de tipificación y gradación de opacidades de lentes para estudios de campo. ARVO Abstracts. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 119.
37. West SK, Rosenthal F, Newland HS, Taylor HR. Uso de técnicas fotográficas para graduar cataratas nucleares. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 73-77.
38. Taylor HR, Lee JA, Wang F, Muñoz B. A comparison of two photographic system for grading cataract. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 529-532.
39. Hall AB, Thompson JR, Deane JS, Rosenthal AR. LOCS III versus el Sistema de Clasificación y Clasificación Clínica de Cataratas de Oxford para la evaluación de cataratas subcapsulares nucleares, corticales y posteriores. Ophthalmic Epidemiol 1997; 4: 179-194.
40. Tan ACS, Wang JJ, Lamoureux EL, et al. La prevalencia de cataratas varía sustancialmente con los sistemas de evaluación: comparación de la clasificación clínica y fotográfica en un estudio poblacional. Ophthalmic Epidemiol 2011; 18: 164-170.
41. Robman LD, McCarty CA, Garrett SKM, et al. Comparación de la evaluación clínica y digital de la densidad óptica nuclear. Ophthalmic Res 1999; 31: 119-126.
42. Andjeli..S, Hawlina M. Cataratogénesis. Zdrav Vestn Suppl (Revista Médica Eslovena) 2012; 1: I122-I132.
43. Hart WM, ed. Fisiología Ocular de Adler. St Louis: Mosby-Year Book, Inc, 1992: 348.
44. Snell RS, Lemp MA. Anatomía Clínica del ojo. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1989: 184.
45. Robin AL, Thulasirag RD.Ceguera por cataratas. Arch Ophthalmol 2012; 130: 1452-1455.
46. de Silva SR, Riaz Y, Evans JR. Facoemulsificación con lente intraocular de cámara posterior versus extracción de cataratas extracapsulares (ECCE) con lente intraocular de cámara posterior para cataratas relacionadas con la edad. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Número 1. Arte. No.: CD008812. DOI: 10.1002 / 14651858. CD008812.pub2.
47. Servicio Nacional de Salud. Cirugía de cataratas. 2013. http://www.nhs.uk/Conditions/Cataract-surgery/Pages/Results.aspx. Consultado el 07 de febrero de 2014.
48. Klein BEK, Howard KP, Lee KE, Klein R. Incidencia cambiante de extracción de lentes durante 20 años. Oftalmología 2014; 121: 5-9.
49. Bailey IL, Bullimore MA, Raasch TW, Taylor HR. Clasificación clínica y efectos de la escala. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 422-432.
50. Duke-Elder, S. System of Ophthalmology, Vol XI. St Louis: The CV Mosby Company, 1969: 63.
51. Holden R, Hesler J, Forbes J, Phelps Brown NA. Rendimiento visual y grados de cataratas medidos objetivamente. Una correlación de métodos diseñados para su uso en ensayos longitudinales. Optom Vis Sci 1993; 70: 982-985.
52. Donnelly WJ 3rd, Pesudovs K, Marsack JD, et al. Cuantificación de dispersión en imágenes de Shack-Hartmann para evaluar cataratas nucleares. J Refract Surg 2004; 20: S515-S522. 53.Rocha KM, Nosé W, Bottós K, et al. Aberraciones de orden superior de cataratas relacionadas con la edad. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1442-1446. 54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. Aberraciones de orden superior inducidas por cataratas nucleares. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 2104-2109.
53. Rocha KM, Nosé W, Bottós K, et al. Aberraciones de orden superior de cataratas relacionadas con la edad. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1442-1446.
54. Lee J, Kim MJ, Tchah H. Aberraciones de orden superior inducidas por cataratas nucleares. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 2104-2109.

Publicado por VuePoint iDS Inc.. Ver Todos Los Artículos.

Esta página se puede encontrar en https://digital.crojournal.com/article/Clinical+Grading+Of+Nuclear+Sclerotic+Cataracts/3136397/512419/article.html.