Resumen
Presentamos cambios estructurales en la retina de un hombre de 37 años diagnosticado con oclusión concomitante de la arteria ciliorretiniana y la vena central de la retina. Se realizó una evaluación oftalmológica integral, seguida de una tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT, Heidelberg) y una angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT angiography, Optovue Inc., Fremont, California, EE.UU.), angiografía con fluoresceína y fotografía de fondo de ojo en color. El uso de la angiografía OCT y la imagen en cara SD-OCT como prueba adjunta para mapear escotomas paracentrales correlativos durante el seguimiento nos permitió evaluar la oclusión de la arteria ciliorretiniana de la mejor manera posible, ya que se obtuvieron imágenes satisfactorias de las redes vasculares retinianas normales y las áreas de no perfusión y congestión en varios niveles retinianos.
1. Introducción
La oclusión de la arteria ciliorretiniana es muy rara y representa el 5% de las oclusiones de la arteria retiniana . La angiografía por tomografía de coherencia óptica (angiografía OCT) es una nueva tecnología de imagen que permite una evaluación rápida y no invasiva de la perfusión microvascular en toda la región macular, lo que ofrece la posibilidad de realizar una evaluación cuantitativa. La angiografía OCT tiene la capacidad de segmentar cada capa de la microvasculatura retiniana en ojos normales y patológicos sin inyección de tinte . En el presente trabajo, nuestro objetivo fue caracterizar la apariencia de la microvasculatura macular peri y parafoveal en un paciente joven visualmente asintomático con oclusión de la arteria ciliorretinal en fase crónica utilizando OCT-A y comparar diferentes modalidades de imagen.
2. Relato de caso
Un varón de 37 años sin antecedentes de patología ocular y sistémica presentó disminución visual indolora en el ojo derecho durante 10 días. Había sufrido múltiples episodios de amaurosis fugaz durante 30 días. Examen clínico, OCT de dominio espectral (SD-OCT), angiografía OCT (XR Avanti, versión de software 2015.1.1.98, Optovue Inc., Fremont, California, EE. UU.), la angiografía con fluoresceína y la fotografía del fondo de ojo a color, así como las evaluaciones sistémicas y de laboratorio, se utilizaron para documentar los hallazgos en el paciente con oclusión de la arteria ciliorretiniana combinada con oclusión de la vena retiniana central. El paciente presentado en este informe ha dado su consentimiento informado para esta publicación.
En la primera visita, su agudeza visual mejor corregida (AVCB) fue de 20/60 en el ojo derecho (RE) y de 20/20 en el ojo izquierdo (LE). El examen del fondo de ojo de la RE demostró un blanqueamiento de la retina a lo largo de la distribución de la arteria ciliorretiniana. Las venas retinianas estaban ligeramente dilatadas y tortuosas y se acompañaban de hemorragias retinianas adyacentes(Figura 1 (A)). La angiografía con fluoresceína demostró un retraso en el llenado y vaciado de esta arteria (Figura 1(B)). Un examen SD-OCT reveló hiperreflectividad retiniana y engrosamiento con pérdida de distinción de las capas retinianas (Figura 1(C)). Sobre la base de estos hallazgos, el paciente fue finalmente diagnosticado con una oclusión combinada de la arteria ciliorretiniana y la vena central de la retina. Sus resultados de laboratorio de sangre, examen físico sistémico, electrocardiograma, imágenes de ultrasonido de carótida y radiografía de tórax no fueron notables. La ecocardiografía reveló hallazgos normales. Crioglobulina, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina fueron todos negativos. Las actividades de la antitrombina III, la proteína C y la proteína S fueron normales. Implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex, Allergan Inc., Irvine, California, EE.UU.), que es la opción de tratamiento de primera línea de acuerdo con la póliza de seguro de salud en Turquía, se inyectó en la cavidad vítrea derecha para al menos aliviar el disco óptico concomitante relacionado con la oclusión de la vena central de la retina y el edema macular. El paciente fue examinado mensualmente durante un período de 6 meses.
Tras el seguimiento, la AVC había aumentado a 20/20, las hemorragias se absorbieron y la dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos se habían resuelto. En la angiografía OCT, de la RE afectada, hubo atenuación tanto del plexo capilar superficial como del plexo capilar profundo (Figura 2). La circulación de los vasos retinianos había mejorado en la FA(Figura 3 A)). El mapa de densidad SD-OCT delinea claramente las áreas de atrofia correspondientes a la distribución de las arteriolas escleróticas (Figura 3(B)). La exploración de OCT de dominio espectral demostró un adelgazamiento difuso de la capa nuclear interna, correspondiente a la zona central de la oclusión de la arteria ciliorretinal (Figura 3(C)). La fotografía del fondo de pantalla a color no tenía nada de especial.
3. Discusión
El plexo capilar retiniano superficial se encuentra en la capa de fibra nerviosa cerca del disco, pero está presente más predominantemente dentro de la capa de células ganglionares en la región macular central . El plexo capilar retiniano profundo está compuesto por un plexo intermedio y profundo ubicado en los planos interno y externo de la capa nuclear interna . Estas capas capilares están interconectadas por vasos orientados perpendicularmente y pueden verse afectadas de manera desproporcionada por la enfermedad vascular isquémica de la retina. Aunque los cambios en la vasculatura retiniana en las oclusiones de las arterias retinianas están ampliamente descritos en la literatura, la evaluación y el análisis precisos del plexo capilar retiniano profundo con FA están limitados principalmente por la dispersión de luz de las capas internas de la retina. En el seguimiento, no todas las modalidades de diagnóstico por imágenes son útiles para la oclusión de la arteria retiniana, por lo que, para los especialistas en retina, es importante estar bien informados para tomar la mejor decisión entre todas las diversas modalidades de diagnóstico por imágenes disponibles .
En este caso, en la fase crónica, en la angiografía OCT, se demostró la no perfusión de los niveles de plexo capilar superficial y profundo en áreas con isquemia persistente. En la oclusión crónica de la arteria ciliorretiniana, la regresión del edema retiniano generalmente es seguida por el desarrollo de adelgazamiento retiniano y la posterior desorganización de la arquitectura interna de la retina. La OCT En facial mostró áreas delineadas de atrofia correspondientes a la distribución de la oclusión arterial ciliorretiniana. Sin embargo, el AF no mostró un retraso de llenado medible y la red capilar parecía normalmente perfundida.
Al evaluar la fase aguda de la oclusión aislada de la arteria retiniana, la técnica de FA es una herramienta diagnóstica importante para revelar la vasculatura arterial afectada, con relleno coroideo típicamente normal. Sin embargo, se limita a la obtención de imágenes solo del plexo vascular superficial. El angiograma con fluoresceína proporciona información sobre la localización y el alcance de la enfermedad vascular. En la fase crónica, la FA no reveló de manera consistente ninguna correlación con estas lesiones.
En la fase aguda, las imágenes de OCT demuestran el aumento de la reflectividad y el grosor de la retina interna y una disminución correspondiente de la reflectividad en la capa externa de la retina y la capa del epitelio pigmentario retiniano/coriocapilar. Las imágenes de seguimiento de OCT demuestran una disminución de la reflectividad y el grosor de las capas internas de la retina y un aumento correspondiente de la reflectividad en la retina externa y en la capa de epitelio pigmentario/coriocapilar de la retina en comparación con la imagen basal de OCT, lo que sugiere una atrofia generalizada de la retina neurosensorial como hallazgo tardío . Por lo tanto, el uso de OCT puede ayudar a facilitar el reconocimiento rápido de la oclusión de la arteria ciliorretinal aguda y crónica. En face OCTA puede resultar útil para cuantificar y localizar aún más los focos de isquemia retiniana en trastornos oclusivos de la arteria retiniana, como lo demuestra la OCT-SD .
La angiografía OCT representa una tecnología relativamente nueva con la capacidad no solo de obtener imágenes no invasivas del plexo capilar superficial que tradicionalmente se ve en la angiografía con fluoresceína, sino también de capturar el flujo de los plexos capilares más profundos. En la fase crónica, hubo poda y abandono de los plexos más profundos en la angiografía OCT que coincidía con la atrofia retiniana media . En comparación con el estándar actual de FA, la angiografía OCT es rápida y no invasiva y puede proporcionar una mejor visualización de la microvasculatura.
El uso de la angiografía OCT y de la imagen en cara SD-OCT como prueba adjunta para mapear escotomas paracentrales correlativos durante el seguimiento nos permitió evaluar la oclusión de la arteria ciliorretinal de la mejor manera, ya que se obtuvieron imágenes satisfactorias de las redes vasculares retinianas normales y de las áreas de no perfusión y congestión en varios niveles retinianos. Además, la angiografía por OCT podría ayudar a evaluar con precisión el alcance de la isquemia macular y los cambios en el flujo vascular durante el curso de las oclusiones vasculares retinianas.
Conflictos de intereses
Ninguno de los autores tiene intereses financieros/conflictivos que revelar.