Caso 1
Un hombre de 63 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 complicada por un accidente cerebrovascular previo, úlceras crónicas en el pie y enfermedad renal terminal (ERT) en hemodiálisis presentó fiebre y aumento del drenaje de una úlcera en el pie derecho. Una tomografía computarizada (TC) de su pie mostró destrucción cortical y esclerosis compatible con osteomielitis. El paciente se sometió a una amputación del dedo del pie y a un tratamiento de seis semanas de cefepima intravenosa (IV) 1g cada 24 horas y vancomicina 1.750 mg con hemodiálisis tres días a la semana. Tres días después de iniciar la cefepima, el paciente se confundió durante la hemodiálisis y tuvo dificultades para agarrar objetos con la mano derecha. El TAC craneal fue negativo para patología intracraneal aguda y sus pruebas de laboratorio no fueron notables. La resonancia magnética cerebral (RM), la punción lumbar y el electroencefalograma (EEG) no revelaron la causa de su encefalopatía. A pesar del cese de todos los medicamentos sedantes y psicotrópicos, el estado mental no mejoró. La revisión de la historia clínica del paciente mostró que había recibido cefepima, con dosis no ajustadas para su función renal deteriorada, durante dos días después de su procedimiento. La cefepima se suspendió de inmediato, lo que correspondió al día 12 de hospitalización. Luego comenzó en ertapenem. Su estado mental volvió a la línea de base dos días después sin secuelas neurológicas. Continuó tomando ertapenem junto con vancomicina sin manifestar más encefalopatía durante la parte restante de su curso en el hospital.
Caso 2
Una mujer de 65 años con antecedentes médicos de lupus, hipertensión, ESRD en diálisis y reparación reciente del injerto de la extremidad inferior izquierda se presentó en el hospital con quejas de fiebre, dolor y enrojecimiento alrededor del sitio del injerto. Al ingreso, estaba febril y taquicárdica con un recuento de glóbulos blancos de 30.000 / milímetro cúbico. El examen físico reveló eritema y sensibilidad alrededor del sitio del injerto de la extremidad inferior izquierda. Se le consultó cirugía de trasplante para desbridamiento de la zona del injerto infectada, y se le comenzó a administrar vancomicina IV y cefepima 2g cada 24 horas. En el segundo día de hospitalización, se sometió a cirugía, pero experimentó debilidad en el brazo derecho, desviación del ojo izquierdo y afasia postoperatoria. La paciente fue trasladada a la UCI neuro donde requirió intubación para la protección de la vía aérea. La angiografía por TC y la resonancia magnética cerebral fueron negativas, y el electroencefalograma (EEG) mostró ondas trifásicas difusas y un enlentecimiento generalizado severo. Dado el examen de rutina, el servicio de enfermedades infecciosas recomendó mantener cefepima, lo que resultó en una mejora del estado mental dos días después de dejar el medicamento. El paciente fue desentubado y trasladado al piso de medicamentos en condiciones estables.
Caso 3
Mujer afroamericana de 70 años con antecedentes médicos significativos de miocardiopatía no isquémica, hipertensión pulmonar, enfermedad renal crónica (ERC) estadio III y estado de fractura de tobillo tras reducción abierta y fijación interna complicada por una infección de herida, presentada en nuestro hospital con dificultad para encontrar palabras. Tres semanas antes, la paciente fue hospitalizada por una infección de la herida de su sitio quirúrgico con cultivos de heridas positivos para pseudomonas y enterococo. Posteriormente, se sometió a desbridamiento quirúrgico, incisión y drenaje, y se inició con piperacilina/tazobactam IV 4,6 g cada seis horas. Posteriormente fue dada de alta para una rehabilitación subaguda con vancomicina INTRAVENOSA 1.250 mg cada 24 horas y cefepima IV 2g cada 12 horas. En el centro de rehabilitación, la hija del paciente notó que la capacidad cognitiva del paciente había seguido deteriorándose desde el alta hospitalaria. El paciente ahora tenía dificultades para encontrar palabras, lo que provocó una evaluación en el departamento de emergencias (ED) para un accidente cerebrovascular. Los signos vitales en el ED estaban dentro de los límites normales y el examen físico solo era notable para asterixis. El hemograma completo mostró anemia y leucocitosis leve y el panel metabólico basal fue notable para un nitrógeno ureico en sangre de 38 mg/dL (rango de referencia: 7-20 mg/dL), bicarbonato de 19mEq/L (rango de referencia: 23-29meq/L) y una creatinina de 4,66 mg/dL (rango de referencia: 0,8-1,4 mg/dL). La tomografía computarizada, la radiografía de tórax, la ecografía y la resonancia magnética no identificaron ningún proceso agudo que contribuyera a su presentación. Un EEG sugirió disfunción cerebral difusa moderada (encefalopatía) con posibles alteraciones estructurales o fisiológicas en el hemisferio izquierdo. Debido a la alta dosis de antibiótico en el entorno de la enfermedad renal crónica, hubo una alta sospecha de neurotoxicidad inducida por cefepima. La enfermedad infecciosa cambió el régimen antibiótico a meropenem 1g intravenoso cada 24 horas, y el paciente experimentó una mejora drástica de la mensión. Posteriormente, la paciente fue dada de alta para rehabilitación subaguda para terminar su tratamiento antibiótico para infección de heridas.
Caso 4
Una mujer caucásica de 63 años con antecedentes de diabetes tipo 2, vejiga neurogénica y un diagnóstico reciente de hidronefrosis bilateral fue reingresada debido al empeoramiento de la debilidad y la confusión. Dos semanas antes de su reingreso, se había presentado a un hospital externo por calambres abdominales y se encontró que tenía una infección obstructiva del tracto urinario (U) con crecimiento de candida glabrata en un análisis de orina. Se consultó urología para su pielonefritis complicada con hidronefrosis, lo que finalmente llevó a la colocación de un stent bilateral. En ese momento, tenía una creatinina de 1,2 mg/dL. El paciente fue dado de alta con fluconazol 200 mg cada 12 horas y cefepima 2g cada 12 horas empíricamente durante dos semanas. Una semana después, tuvo quejas de debilidad, dificultad para deambular y confusión. Al inicio, el paciente estaba funcional, alerta y orientado a la hora, el lugar y la persona. Sin embargo, al ingresar, estaba confundida y orientada a solo nombre y lugar, pero no podía recordar el nombre del hospital. Los signos vitales fueron normales, excepto taquicardia leve (110/minuto). El examen físico fue significativo para la sensibilidad de la región suprapúbica a la palpación. El análisis de orina repetido fue positivo con el cultivo de candida glabrata. TAC craneal y otros resultados de laboratorio no fueron notables. Comenzó con hidratación intravenosa y continuó con cefepima y fluconazol. La urología realizó una cistografía por TAC, que mostró hallazgos consistentes con una combinación de cistitis y alteración parcial de la cúpula vesical, y posteriormente la paciente continuó con su catéter Foley que se inició durante el ingreso. Los antibióticos se interrumpieron después de que el paciente completara el ciclo de dos semanas. Dentro de las 24 horas posteriores al cese de los antibióticos, el estado mental del paciente mejoró. Debido al dolor suprapúbico persistente junto con el recrecimiento de candida en el cultivo de orina, el paciente volvió a recibir fluconazol, que posteriormente se cambió a desoxicolato de anfotericina durante siete días en función de las sensibilidades y las recomendaciones de enfermedad infecciosa. El estado mental de la paciente volvió a la situación basal durante la hospitalización, en paralelo con una mejoría de la creatinina y la interrupción de la cefepima, y la paciente fue dada de alta a un centro de rehabilitación subaguda.
Caso 5
Un varón de 60 años con antecedentes de asma, paraplejía espástica, hipertensión, hiperlipidemia, úlcera péptica y osteomielitis tibial, fue admitido por alteración del estado mental. Fue ingresado en el servicio ortopédico por extracción de hardware infectado un mes antes de la admisión actual. Posteriormente, comenzó a recibir cefepima 2g intravenosa cada ocho horas por osteomielitis tibial y luego fue dado de alta a un centro de enfermería especializada durante seis semanas. Aproximadamente 17 días después, el personal del centro de enfermería informó que el paciente estaba delirando, arrastrando el habla y extrayendo su catéter central insertado periféricamente (CCIP) por la noche. Luego fue hospitalizado en un centro externo durante cuatro días, donde tuvo un extenso estudio, que incluyó una cabeza de tomografía computarizada, una cabeza de resonancia magnética y un EEG sin ninguna etiología concluyente para su estado mental alterado. El electroencefalograma mostró desaceleración generalizada y evidencia de encefalopatía metabólica y fue dado de alta. Regresó a un departamento de emergencias externo tres días después por síntomas neurológicos persistentes, donde se encontró que tenía una lesión renal aguda. Después de la administración de fluidos intravenosos, fue dado de alta a su centro de enfermería especializada. Su estado mental no mejoró. Después de consultar con el equipo de enfermedades infecciosas, el paciente fue ingresado en nuestro hospital para un examen adicional. Al ingreso, sus signos vitales eran normales y el examen físico mostró confusión y desorientación sin ningún otro déficit neurológico focal. Los resultados de laboratorio no fueron notables, excepto un aumento de la creatinina de 1,8 mg/dL (valor basal de 1-1, 2 mg / dL), indicativo de lesión renal aguda no resuelta. Se suspendió la cefepima y el estado mental y el habla del paciente mejoraron en las siguientes 72 horas. Se consultó nefrología. Después de un estudio exhaustivo, se presumió que la lesión renal aguda era secundaria a la toxicidad de la cefepima con un componente de necrosis tubular aguda, dados los yesos hialinos y granulares observados en el análisis de orina. Posteriormente, el paciente fue dado de alta de vuelta a la instalación, donde no tuvo más episodios de confusión o alteración del estado mental.