Neuromonitorización intraoperatoria continua (cIONM) en cirugía de cabeza y cuello–una revisión

acIONM del nervio vago en cirugía tiroidea

En la literatura se describen cinco modalidades diferentes de acIONM (Tabla 1). El cIONM activo es facilitado por un electrodo colocado en el nervio vago entre la arteria carótida común y la vena yugular interna y se usa para monitorear el funcionamiento del nervio vago recurrente. El nervio tiene que diseccionarse de la lámina carotídea y tener una exposición de 360° para posicionar el electrodo. Aquí, se ha identificado un patrón de lesión nerviosa inminente . Se ha observado que las disminuciones de amplitud o latencia por sí solas no tienen un factor pronóstico. Sin embargo, una combinación de deterioro de la amplitud en más del 50% y latencia prolongada en más del 10%, es decir, eventos combinados múltiples (eMC), precede a la pérdida completa de la señal (LOS; disminución de la amplitud a menos de 100 µV) y, por lo tanto, predice la parálisis de las cuerdas vocales postoperatorias (VCP; Fig. 1).

Cuando la eCM no evoluciona a un LOS, la función postoperatoria del nervio permanece normal. Por lo tanto, cuando un cirujano observa eMC durante la cirugía y realiza una maniobra de evitación, por ejemplo, tracción reducida, se puede evitar la parálisis postoperatoria. Este es un método novedoso para evitar lesiones nerviosas inminentes.

«Durante la iIONM, la mayoría de las veces» lo que el nervio tiene que decir no se escucha»»

Teniendo en cuenta que se puede observar un patrón neurofisiológico de lesión nerviosa durante el cIONM, se publicó un estudio que comparó el cIONM y el iIONM en 1.526 pacientes consecutivos sometidos a cirugía tiroidea, divididos en grupos de tamaño similar . El IONM continuo mostró una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la VCP permanente: No hubo casos de VCP permanente en el grupo cIONM, mientras que se observaron cuatro casos de VCP permanente en el grupo iIONM. Este estudio mostró un beneficio importante del cIONM: En los pacientes con cIONM observados, se observaron 77 ECM, 63 de los cuales (82%) podrían ser revertidos activamente por el cirujano al detener la maniobra causal sospechada .

Además, Schneider et al. demostraron en su estudio prospectivo multicéntrico un excelente pronóstico para la función de las cuerdas vocales postoperatorias en relación con la recuperación de la amplitud vaga de ≥50% después de la EL . En la resección tiroidea bilateral, esta información ayuda a la toma de decisiones con respecto a si el otro lado debe ser resecado o no cuando se encuentra el LA en el primer lado. Si la pérdida se recupera a ≥50% de la amplitud basal, la resección en el lado contralateral se puede realizar de forma segura.

acIONM directo en cirugía de fosa craneal posterior

La estimulación directa del nervio facial durante la cirugía de fosa craneal posterior fue descrita por Amano . El autor utilizó un electrodo tipo bola para estimular directamente la zona de salida de la raíz del nervio y lo aseguró con almohadillas de algodón. Se observaron diferencias significativas de acuerdo con el grado de House–Brackmann (HB) con respecto a la última amplitud máxima, así como la relación de preservación de la amplitud (última amplitud al final de la resección en comparación con la amplitud basal) entre los grupos de parálisis de nervios faciales diferentes. Además, se relató que los pacientes con buenos resultados funcionales postoperatorios de acuerdo con el grado de HB, junto con los pacientes con mejoría postoperatoria a largo plazo en el grado de HB, mostraron tasas de preservación de amplitud estadísticamente más altas . Por lo tanto, se demostró que el acIONM es potencialmente útil en la cirugía de la fosa craneal posterior con respecto al nervio facial.

acIONM en cirugía de malformaciones vasculares

Otro método extracraneal de neuromonitorización del nervio facial es la estimulación percutánea. Ulkatan y sus colegas utilizaron dos agujas monopolares EMG durante la cirugía en malformaciones vasculares faciales, introduciéndolas percutáneamente hacia el foramen estilomastoideo . Los electrodos se utilizaron como sondas estimuladoras para el mapeo percutáneo preoperatorio del nervio facial, el acIONM y el mapeo intraoperatorio del nervio facial. En 161 pacientes, en su mayoría jóvenes (edad media: 14 ± 14 años), el acIONM permitió el mapeo nervioso preoperatorio, principalmente en pacientes en los que el edema facial debido a espasmos musculares enmascarados de escleroterapia preoperatoria; la colocación de agujas en todas las cirugías se logró sin complicaciones . Se estableció un valor basal del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) al comienzo de la cirugía y valores de CMAP <50% alertaron al cirujano para detener la manipulación hasta que la amplitud se normalizara. La lesión nerviosa intraoperatoria se reconoció correctamente en los tres casos y se realizó una neurorrafía directa de extremo a extremo, lo que permitió una recuperación a largo plazo que alcanzó el grado I/II de HB en estos pacientes.

acIONM en la estimulación transcraneal durante la cirugía de la fosa posterior

La estimulación eléctrica transcraneal multipulso (TES) de la vía corticobulbar durante la cirugía de la fosa craneal posterior es un método de monitorización continua del funcionamiento del nervio facial mediante el análisis del potencial evocado motor muscular (FNMEP). El estimulador, en forma de electrodo de copa, se coloca por encima del cráneo. Este método utiliza grupos de tres a cuatro pulsos de corriente, produciendo una estimulación supramáxima (100-400 V) con un intervalo interpulso de 1-2 ms y una frecuencia de grupos de 5,6–3,3 × 10-3 Hz . En un estudio de Dong et al., ningún paciente con una amplitud final del 50% o superior a la amplitud basal presentó más de un deterioro leve de la función del nervio facial en comparación con su función preoperatoria del nervio facial .

El acIONM del nervio vestibulococlear durante la cirugía de la fosa posterior

La neuromonitorización del nervio vestibulococlear mediante potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEAC) durante la cirugía de ángulo cerebelopontino también se puede describir como acIONM. Durante la preparación, los clics acústicos de 100-110 dB se entregan continuamente al oído en la proximidad del octavo nervio craneal por medio de cápsulas auditivas. Las ondas JEWETT I y V proporcionan la información más útil debido a su constancia. Hasta cierto punto, la onda III también se puede utilizar para la interpretación. El otro oído recibe ruido blanco de 60-70 dB para enmascarar los clics contralaterales. Un método similar utilizado en el mismo tipo de cirugía es el acIONM de electrococleografía (ECochG), que obtiene una forma de onda equivalente a la onda I de JEWETT del BAEP, sin embargo con una amplitud significativamente mayor. En este caso, también debe tenerse en cuenta el potencial de acción compuesto (CAP). Este método aprovecha un electrodo colocado entre el tumor y la entrada de la raíz del nervio en el tronco encefálico o distal al tumor . El BAEP, el ECochG y el CAP son métodos complementarios que no se excluyen entre sí, sino que, por el contrario, se usan comúnmente simultáneamente.

El BAEP acIONM ha demostrado resultados fiables en la predicción de la función auditiva postoperatoria. Por ejemplo, Neu estratificó a los pacientes monitorizados por acIONM utilizando BAEP en cuatro grupos. Todos los pacientes con onda V estable (patrón 1) mostraron una preservación auditiva definitiva, mientras que todos los pacientes con pérdida abrupta irreversible de BAEP (patrón 2) perdieron su audición, a pesar de la preservación auditiva temprana en dos casos. Todos los pacientes con pérdida progresiva irreversible de onda I u onda V (patrón 3) finalmente sufrieron pérdida auditiva postoperatoria definitiva, a pesar de la preservación auditiva temprana en dos casos. Los casos con pérdida reversible intraoperatoria de BAEP (patrón 4) mostraron resultados auditivos variables a corto y largo plazo . En un estudio realizado por Yamakami, se utilizaron BAEP y CAP concomitantemente . Los valores de BAEP confiables referidos a la onda V solo se pudieron obtener en el 41% de los pacientes, mientras que la NAC reproducible sin artefactos se observó en el 91% de los pacientes. Todos los pacientes que conservaron la NAC al finalizar la extirpación de un tumor microquirúrgico conservaron la audición en servicio postoperatorio, mostrando una especificidad y sensibilidad del 100%.

PCION del nervio facial durante la cirugía de la fosa posterior

A diferencia del acIONM, los métodos de monitoreo continuo que pueden describirse como cIONM pasivo han evolucionado. Estos se basan exclusivamente en el análisis de los patrones de descarga que se producen durante la operación. Tal «EMG de funcionamiento libre» se usa en neurocirugía en el monitoreo del nervio facial. En 1986, Prass y Lüders describieron picos, ráfagas y tres tipos de trenes en la señal EMG durante la cirugía de fosa posterior en 30 pacientes . Los trenes representaban una actividad EMG periódica sostenida que duraba segundos. La presencia de trenes A , que se refiere aproximadamente a los patrones de EMG sinusoidales de alta frecuencia y baja amplitud, se correlacionó posteriormente con una puntuación de HB postoperatoria más baja . Prell procesó el tiempo del tren en la señal obtenida en un ordenador de forma automatizada sin conexión . Esto se convirtió en un software que se usaba de manera online en el quirófano . El software permitió una cuantificación en tiempo real del tiempo de tren, informando al cirujano sobre el «daño acumulado» en el nervio . Al tener información en tiempo real sobre la lesión nerviosa inminente, el cirujano podría estimar la probable función nerviosa postoperatoria y cambiar activamente la estrategia operativa para evitar un mayor deterioro de la función nerviosa.

«La recuperación de la señal de ≥50% después de LOS se correlaciona con la función nerviosa postoperatoria normal»

La información obtenida por el cirujano fue representada en analogía con un semáforo. El estado del nervio permaneció en la «zona verde» cuando el tiempo del tren se mantuvo por debajo de 0,125 s, lo que significaba que la disección podía continuar de forma segura. Cuando el tiempo del tren superó los 0,125 s, pero permaneció por debajo de los 2,5 s, la luz se cambió a «naranja», lo que indicó la necesidad de un mayor cuidado, ya que esta cantidad de tiempo del tren representó un deterioro de la escala de HB a tercer grado en el 25% de los pacientes con función normal del nervio facial preoperatorio. Un exceso de tiempo de tren superior a 2.el resultado de 5 s fue que la luz cambió a» roja » y se asoció claramente con un aumento significativo de la paresia, lo que llevó al cirujano a abortar la manipulación y reevaluar el plan quirúrgico. Por ejemplo, se cambió el ángulo y el sitio de la preparación posterior, se aplicó nimodipina en el intraoperatorio, se interrumpió la resección en pacientes seleccionados y se programó un procedimiento de revisión.