Tratamiento de la Fibrosis Intersticial Establecida y la Atrofia Tubular
Las opciones terapéuticas limitadas para la nefropatía crónica por aloinjerto establecida incluyen la inhibición del sistema renina-angiotensina y la alteración de la estrategia inmunosupresora del fármaco. En un estudio retrospectivo europeo se encontró que el resultado del aloinjerto renal se vio influenciado por el cambio relativo en la función renal a lo largo del tiempo, la excreción urinaria de proteínas, la hipertensión y el bloqueo del sistema renina-angiotensina.En esta cohorte no aleatorizada, la supervivencia del aloinjerto renal después del tratamiento con bloqueo del sistema renina-angiotensina fue significativamente mayor a los 6,3 años, en comparación con 1,8 años en pacientes no tratados. También se ha sugerido que el tratamiento con inhibidores de la coenzima A reductasa 3-hidroxi-3-metilglutaril puede tener un impacto en la supervivencia del aloinjerto renal. Desafortunadamente, la hipótesis nula fue apoyada en un análisis post hoc del estudio ALERT (Evaluación de Lescol en Trasplante Renal).95 Más de 2000 receptores de trasplante renal fueron aleatorizados para recibir fluvastatina o placebo y se les hizo un seguimiento durante 6 años. Aunque el tratamiento con fluvastatina redujo significativamente el colesterol, no se observó ningún efecto significativo en la incidencia de pérdida del injerto renal o TFG. Cabe señalar que la fluvastatina no tuvo ningún impacto en la mortalidad total ni en la pérdida del injerto.107 Sin embargo, la fluvastatina fue un agente seguro y eficaz para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y se asoció con un menor riesgo de eventos cardíacos adversos mayores en receptores de trasplante renal.
Se ha estudiado a lo largo del tiempo una variedad de estrategias inmunosupresoras para el tratamiento de FI/TA establecidas. Tales enfoques han incluido la adición de FMM, la retirada de IIC y la adición de SRL.
La mayoría de los centros de trasplante utilizan de forma rutinaria la FMM como parte de su protocolo inmunosupresor de inducción y mantenimiento estándar. Sin embargo, un número limitado de pacientes continúa tomando azatioprina como componente antimetabolito de su régimen inmunosupresor. Se ha sugerido que estos pacientes pueden beneficiarse del cambio a MMF. En un estudio no aleatorizado de receptores de aloinjertos renales con nefropatía crónica por aloinjerto comprobada mediante biopsia, se sustituyó la azatioprina por MMF.108 En el momento de la inclusión, cada grupo recibió 2 g/día de FMM y se suspendió la azatioprina. Antes de la introducción de la FMM, la función renal se había deteriorado progresivamente. Tras la introducción de la FMM, la función renal se estabilizó y se observó un cambio significativo en la pendiente de la TFG.
El potencial nefrotóxico a largo plazo de ambos IC ha sido bien caracterizado. Aunque tacrolimus puede ser menos nefrotóxico que la ciclosporina, la eliminación de cualquiera de los fármacos sigue siendo una estrategia atractiva en pacientes con FI/TA establecida que están perdiendo la función del injerto. La retirada de una nefrotoxina debe equilibrarse con el riesgo de rechazo y, en consecuencia, las estrategias de retirada de IC generalmente emplean la introducción de un agente potente no nefrotóxico como MMF o SRL. En un estudio prospectivo aleatorizado, se comparó la introducción de MMF con o sin retirada del IC en receptores de trasplante a largo plazo con FI/TA probadas histológicamente y deterioro de la función renal.Un análisis intermedio encontró una diferencia mayor de la esperada entre los grupos en términos de deterioro de la función renal, y el estudio se interrumpió prematuramente. Hubo 20 pacientes en los grupos de continuación de FMM/IC y 19 pacientes en los grupos de retirada de FMM/IC. La función renal y el control de la presión arterial mejoraron en el grupo de terapia doble en comparación con el grupo de terapia triple, y no se produjeron rechazos agudos. En un estudio multicéntrico controlado, se aleatorizó a los receptores de aloinjertos renales tratados con CsA con IF/TA para que suspendieran la CsA con la adición concomitante de MMF a su régimen o continuaran el tratamiento con CsA.110 El cincuenta y ocho por ciento de los pacientes a los que se les retiró la CsA alcanzaron la variable principal definida como estabilización o reducción de la creatinina sérica, como lo demuestra una mejora en la pendiente de la gráfica 1/SCr y la ausencia de pérdida del injerto, en comparación con el 32% de los pacientes que continuaron con la CsA. No hubo rechazos agudos en el grupo de abstinencia de CsA durante el período de estudio.
Varios estudios han indicado que la SRL es igual de eficaz que la ciclosporina en la prevención del rechazo temprano del aloinjerto. Los efectos adversos de la SRL incluyen edema, trombocitopenia, hiperlipidemia y retraso en la cicatrización de heridas. Los ensayos pivotales que estudiaron la SRL en lugar de la CsA indicaron que los pacientes tratados con SRL tenían una TFG significativamente mayor al final del primer año posttrasplante. Ahora también se reconoce que la SRL está asociada con al menos algo de nefrotoxicidad, como lo demuestra la prolongación de la FGD inmediatamente después del trasplante y el desarrollo de proteinuria a largo plazo en algunos pacientes. En un análisis de biopsias de aloinjerto renal antes del trasplante y a 1 año de pacientes inscritos en un ensayo multicéntrico, los pacientes que recibieron ciclosporina y SRL durante los primeros 3 meses posteriores al trasplante se asignaron al azar para continuar con la ciclosporina o retirarla.La proporción de pacientes en los que las lesiones patológicas crónicas progresaron fue menor en el grupo de eliminación de ciclosporina. Hubo significativamente menos enfermedad intersticial y tubular crónica, mientras que no se observaron diferencias en el rechazo. En un estudio de 59 pacientes con trasplante renal con IF/TA que se convirtieron a SRL, la función renal mejoró en un 54% y se deterioró en un 46%.112 Las tasas de supervivencia de los pacientes y del injerto fueron del 100% y del 92%, respectivamente, a 1 año. En un análisis multivariado, la proteinuria inferior a 800 mg/día fue la única variable independiente que predijo un desenlace favorable.