Metástasis Coroideas

La úvea es el sitio más común de metástasis ocular. Dentro de la úvea, 88% de las metástasis se producen en la coroides, seguidas de metástasis en el iris (9%) y el cuerpo ciliar (2%). Esta gran diferencia se cree que se debe a la distribución del suministro de sangre, que favorece en gran medida a la coroides en comparación con el iris o el cuerpo ciliar.

Shields and associates publicó una encuesta exhaustiva de metástasis uveales en 520 ojos de 420 pacientes con un total de 950 metástasis uveales. Los sitios de cáncer primario más comunes para metástasis uveal en hombres fueron de pulmón (40%), gastrointestinal (9%), renal (8%) y otros. En raras ocasiones, el desprendimiento seroso de retina es la primera manifestación de neoplasias malignas agresivas, como el cáncer testicular. El sitio primario era desconocido en el momento de la presentación en el 29% de los varones. En las mujeres, los sitios más comunes incluyeron mama (68%), pulmón (12%) y otros (4%). El sitio primario era desconocido en el momento de la presentación en el 12% de las mujeres.

En 2018, Shields and associates publicó características de metástasis uveales en 1111 pacientes. El tumor primario se originó en la mama (n = 416, 37%), pulmón (n = 295, 27%), riñón (n = 46, 4%), tracto gastrointestinal (n = 40, 4%), melanoma cutáneo (n = 27, 2%), carcinoide pulmonar (n = 24, 2%), próstata (n = 23, 2%), tiroides (n = 15, 1%), páncreas (n = 8, 1%) y otros sitios (n = 40, 3%). Se desconocía el sitio del tumor primario en 177 (16%). En cuanto a las metástasis coroideas (n = 1.213), el diámetro basal medio fue de 9,5 mm y el grosor medio de 3,2 mm, el color del tumor fue amarillo (86%), naranja (8%) o marrón (4%), la presencia de líquido subretiniano (72%) y la ecodensidad confirmada por ultrasonido (80%). En general, el cáncer primario se detectó antes (67%) o después (18%) del tumor uveal. Aquellos con detección predominante antes de la metástasis uveal incluyen mama (94%), riñón (96%), tracto gastrointestinal (85%), melanoma cutáneo (96%) y tiroides (93%). Las personas con detección tardía después de la metástasis uveal incluyen las primarias de carcinoma de pulmón (47%), carcinoide de pulmón (33%) y cáncer de páncreas (37%). La supervivencia global de Kaplan–Meier fue del 57% a 1 año, del 42% a 2 años, del 32% a 3 años, del 29% a 4 años y del 24% a 5 años, con un tiempo medio de supervivencia de 17,2 meses. A los 5 años, la supervivencia con tumor primario de mama (25%), próstata (31%) y melanoma cutáneo (33%) fue mejor que la de pulmón (13%), tracto gastrointestinal (13%) y tiroides (12%), mientras que el carcinoide pulmonar presentó la supervivencia más favorable a 5 años (92%). En comparación, en relación con el cáncer de mama, la supervivencia a 5 años fue significativamente peor con el cáncer de pulmón (P < 0,001), el cáncer gastrointestinal (P = 0,002) y el cáncer de páncreas (P = 0,005), y significativamente mejor con el carcinoide pulmonar (P = 0,005).

Examen físico

Las metástasis coroideas suelen ser de color amarillo, tienen una configuración de meseta y se relacionan con el líquido subretiniano. Pueden ser solitarias y unilaterales o múltiples y bilaterales. El ultrasonido puede desempeñar un papel clave en el diagnóstico de una metástasis coroidea grande, ya que la reflectividad interna es variable (alta e intermedia) en comparación con el melanoma en el que la reflectividad interna es baja.

Síntomas

Los pacientes con metástasis coroideas se presentan a los oftalmólogos con síntomas visuales casi en el 90% de los casos. Las metástasis asintomáticas se detectan comúnmente en el ojo compañero. Los pacientes con mayor frecuencia presentan visión borrosa (70%), destellos y moscas volantes (12%) y dolor (7%). No es infrecuente que se encuentren metástasis en pacientes asintomáticos.

Procedimientos de diagnóstico

La angiografía con verde de indocianina muestra un bloqueo de la tinción de fondo y una tinción irregular de la superficie del tumor. Los vasos intratumorales no se pudieron detectar usando ICG-A .

La tomografía de coherencia óptica puede revelar un patrón de manchas irregulares hiperintensas en el contexto de la capa fotorreceptora y en el epitelio pigmentario de la retina, el líquido subretiniano y una marcada irregularidad del epitelio pigmentario de la retina con engrosamiento y ondulación gruesa .

El ultrasonido, la biopsia por aspiración con aguja fina y la autofluorescencia del fondo del ojo se utilizan para ayudar en el diagnóstico de metástasis coroideas.

El ultrasonido puede ser muy útil en el diagnóstico. A-scan típicamente mostrará reflectividad interna de moderada a alta. B-scan identificará una masa coroidal ecogénica y puede mostrar desprendimiento secundario de retina. Las metástasis coroideas se caracterizan por una relación altura-base significativamente menor que los melanomas, mientras que la reflectividad es significativamente mayor en las metástasis . El mapeo de flujo de color muestra que las metástasis coroideas tienden a tener hipervascularización, carecen de un «vaso dominante» y, por lo general, tienen un «patrón periférico» de flujo sanguíneo .

Differential diagnosis

• Choroidal Amelanotic Melanoma
• Choroidal Amelanotic Nevus
• Posterior Scleritis
• Choroidal Hemangioma
• Choroidal Granuloma
• Choroidal Osteoma
• Posterior Uveal Effusion Syndrome
• VKH
• Central Serous Retinopathy
• Infectious lesions
• Organized subretinal hemorrhage
• Solitary idiopathic choroiditis

Management

Regarding treatment of choroidal metastases, it is es importante evaluar primero el estado sistémico del paciente. Esto se puede hacer con una historia clínica completa, un examen físico, una evaluación de laboratorio y estudios de imágenes.

También es importante evaluar la condición del ojo opuesto y examinar la multifocalidad de los tumores.

Tratamiento general

El tratamiento para las metástasis coroideas incluye quimioterapia sistémica y/o terapia hormonal, así como radioterapia con placa, radioterapia de haz externo (RHE) y / o terapia fotodinámica.

El tratamiento implica un esfuerzo de colaboración entre el oncólogo ocular, el radioncólogo y el oncólogo médico. A veces, puede ser difícil convencer al oncólogo médico de que el paciente tiene enfermedad metastásica. Si el paciente no tiene enfermedad metastásica conocida, a menudo se justifica una tomografía computarizada por TEP para evaluar la presencia de metástasis en otras partes del cuerpo. Si no se encuentran otras lesiones, se puede solicitar una biopsia al oncólogo. Si se encuentran otras metástasis, a veces la quimioterapia sola puede resolver las metástasis coroideas.

La radioterapia con placa generalmente se reserva para metástasis solitarias. Esta modalidad ofrece una entrega de radiación precisa y controlada al ojo. Además, es una modalidad de tratamiento rápido, que requiere solo de 3 a 4 días de tratamiento, en comparación con la RHE, que puede requerir de 3 a 4 semanas de tratamiento. La duración del tratamiento es una consideración importante en las metástasis uveales, ya que la esperanza de vida promedio para estos pacientes es inferior a un año.

Se deben tener en cuenta varias consideraciones al diseñar la radioterapia con placa y el tiempo de exposición a la radiación. Estos incluyen el tamaño y el grosor de la metástasis, que es la distancia de la lesión del nervio óptico, y la distancia de la lesión de la foveola. Las complicaciones de la radioterapia con placa son similares a las de la radioterapia con haz externo y otras terapias de radiación, como la retinopatía por radiación, la papilopatía y las cataratas. Estos efectos adversos son poco frecuentes, especialmente dada la corta esperanza de vida de muchos pacientes.

La radiación de haz externo funciona bien para enfermedades bilaterales y multifocales y puede disminuir el desprendimiento exudativo a menudo asociado con estas lesiones y, por lo tanto, mejorar la visión.

La terapia fotodinámica (TFD) también se puede utilizar para tratar metástasis pequeñas en la coroides posterior. Cuando se asocia con SRF y disminución de la visión, la TFD a menudo mejora la visión después del tratamiento.

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