Resumen
Aunque la infección por Esquistosoma en humanos comúnmente involucra los intestinos, el megacolon es un hallazgo poco frecuente. Reportamos un paciente de 47 años que se encontró que tenía megacolon crónico. Después de fallar en el manejo conservador, se sometió a hemicolectomía prolongada con anastomosis colorrectal. La patología de colon reveló esquistosomiasis crónica y la serología de esquistosoma fue positiva.
1. Introducción
Megacolon se puede definir como la dilatación irreversible de un segmento colónico en ausencia de obstrucción . Aunque controvertido, un diámetro cecal ≥ 12 cm se usa generalmente como punto de corte para el diagnóstico . La forma aguda puede ser tóxica y generalmente se asocia con enfermedades colónicas inflamatorias o infecciosas graves o no tóxicas, como el síndrome de Ogilvie . El megacolon crónico es poco frecuente en adultos y es comúnmente idiopático . Sin embargo, puede estar asociado con la enfermedad de Chagas y trastornos que afectan los músculos lisos intestinales o el sistema nervioso entérico, que pueden incluir mielopatía de la médula espinal . A pesar de ser muy poco común, la enfermedad de Hirschsprung puede presentarse en la edad adulta con megacolon crónico .
Los intestinos están frecuentemente involucrados durante la infección por Esquistosoma, especialmente con Schistosoma mansoni . En este informe, presentamos un caso de megacolon crónico asociado a esquistosomiasis colónica, que no ha sido reportado en la literatura hasta nuestro conocimiento.
2. Relato de caso
Un varón de 47 años de edad con hipotiroidismo e hipertensión en tratamiento se presentó en la clínica de gastroenterología quejándose de dos años de historia de distensión abdominal que empeoró después de la ingesta oral, especialmente de leche. Tenía movimientos intestinales normales y negaba náuseas y vómitos. No hubo cirugía abdominal previa. En el examen, el abdomen estaba distendido sin sensibilidad. Se realizó colonoscopia que mostró recto normal, sigmoide con dilatación macroscópica con pared colónica redundante e inflamación leve de la mucosa. La tomografía computarizada del abdomen mostró colon sigmoide distendido con el recto colapsado y sin obstrucción (Figura 1).
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Como sus síntomas eran graves y ya había fracasado en el manejo conservador, el paciente fue remitido a cirugía general. Se sometió a laparotomía (Figura 2 (a)) y hemicolectomía extendida del segmento afectado, con anastomosis colorrectal. Le fue bien durante y después de la operación. La patología mostró inesperadamente esquistosomiasis crónica en la pared del colon (Figuras 2 (b) y 2 (c)). Tras una evaluación adicional, descubrimos que vivía en el norte de Arabia Saudita (Granizo), pero negó haber estado expuesto a agua sucia o haber viajado recientemente. Su título de serología de Schistosoma era alto (1 : 1024). Otros hallazgos de laboratorio incluyeron bilirrubina directa y total ligeramente elevadas (12,3 y 41,5 µmol/L, respectivamente), aminotransferasas normales, velocidad de sedimentación eritrocitaria = 11 mm/hora y proteína C reactiva < 3,50 mg/L. Fue remitido a la clínica de enfermedades infecciosas y tratado con prazicuantel. A los seis meses de seguimiento, el paciente estaba bien con la resolución de sus síntomas abdominales.
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3. Discusión
Se reportó el caso de esquistosomiasis colónica asociada a megacolon crónico. La revisión de la literatura no arrojó ningún caso similar.
El megacolon crónico generalmente se manifiesta como estreñimiento . Es más comúnmente idiopática . O’Dwyer et al. se revisaron los registros médicos electrónicos de todos los pacientes diagnosticados con megacolon crónico de 1999 a 2014 en Mayo Clinic y se encontró que la causa del megacolon era idiopática en 16 (66,7%) pacientes . La evaluación del megacolon crónico generalmente consiste en colonoscopia y estudios radiológicos . Si hay viajes o vive en América del Sur, se justifican los estudios serológicos para la enfermedad de Chagas . En un varón joven con estreñimiento desde la infancia, se debe considerar la enfermedad de Hirschsprung .
El tratamiento de megacolon suele ser sintomático y no quirúrgico . Abordar la causa, siempre que sea reversible, es crucial. La limpieza intestinal con enemas debe hacerse en caso de retención de heces grandes . La restricción de fibras con pequeñas cantidades de soluciones de PEG para disminuir el volumen de heces y la formación de gases es parte de la terapia de mantenimiento . Si las medidas conservadoras fallan, se puede indicar cirugía .
La esquistosomiasis es una enfermedad helmíntica crónica común causada por los gusanos trematodos de Schistosoma. Comienza por cercarias de esquistosoma que penetran en la piel humana y se convierten en esquistosomulas; luego migran a la vena porta y maduran en adultos; los adultos migran a las venas que drenan los intestinos, el recto y la vejiga . La esquistosomiasis intestinal ocurre cuando los huevos migran a través de la pared intestinal, provocando inflamación granulomatosa de la mucosa . Se pueden formar seudopolios y se puede presentar sangrado superficial . La mayoría de las lesiones se encuentran en el intestino grueso y el recto . Con el tiempo, la respuesta inflamatoria a los huevos se atenúa . La esquistosomiasis intestinal se observa con mayor frecuencia con Schistosoma mansoni . Sin embargo, también puede ocurrir con Schistosoma japonicum, hematobium, y intercalatum . Schistosoma mansoni es endémica de África, América del Sur y Oriente Medio, incluidas ciertas partes de Arabia Saudita . Un estudio de Arabia Saudita evaluó a 216 pacientes con enfermedad colónica esquistosomal y encontró que ocho pacientes tenían pólipos esquistosomales y que el hallazgo histopatológico más común en las biopsias colónicas fue óvulos de Esquistosoma mansoni en la mucosa colónica sin inflamación o leve .
Los síntomas y signos más comunes de esquistosomiasis intestinal son dolor abdominal crónico o intermitente, anorexia y diarrea, que puede ser sanguinolenta . Además, la infección por esquistosoma se ha asociado con cáncer de colon (odds ratio = 3,3; intervalo de confianza del 95% = 1,8-6,1) . No se ha notificado megacolon crónico. En el estudio de Arabia Saudita, ninguno de los 216 pacientes con esquistosomiasis colónica fue diagnosticado con megacolon . Los mecanismos por los cuales la esquistosomiasis intestinal causa megacolon crónico no están claros. Es posible que la inflamación de la pared del colon inducida por esquistosoma afecte crónicamente a los músculos lisos intestinales y/o al sistema nervioso entérico, lo que conduce a megacolon crónico. En apoyo de esta posibilidad, un estudio mostró que la infección por Schistosoma mansoni atenuó la colitis en ratas, pero las alteraciones inducidas por la colitis en la contractilidad de las tiras musculares colónicas longitudinales y circulares persistieron durante un largo período después de la reacción inflamatoria .
Nuestro paciente tenía megacolon crónico con síntomas significativos a pesar del manejo médico. Fue tratado con hemicolectomía. Se encontró esquistosomiasis intestinal en patología. Fue tratado con prazicuantel después de la hemicolectomía, que es el fármaco de elección para la esquistosomiasis y es eficaz contra todas las especies de esquistosoma . Se desconoce si el tratamiento con prazicuantel antes de la cirugía habría mejorado los síntomas gastrointestinales de nuestro paciente.
En resumen, reportamos una presentación inusual de un megacolon crónico con patología que muestra esquistosomiasis intestinal después de una hemicolectomía. Los médicos y patólogos deben ser más conscientes de este diagnóstico.
Conflictos de intereses
Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.