Publicado: 8 de junio de 2018
Spotlight on Codeine
Prescriptor Update 39(2): 18-19
Junio 2018
Mensajes clave
- Los siguientes pacientes no deben usar codeína ya que los riesgos de daño superan cualquier beneficio:
- niños menores de 12 años
- adolescentes menores de 18 años: para el dolor después de una cirugía para extirpar amígdalas o adenoides, para el alivio sintomático de la tos, o en pacientes cuya función respiratoria podría estar comprometida
- mujeres en período de lactancia.
- El polimorfismo genético en el gen CYP2D6 resulta en una variación significativa entre individuos en el metabolismo de la codeína a morfina.
- Los metabolizadores ultrarrápidos tienen un mayor riesgo de toxicidad por morfina (incluida la depresión respiratoria), mientras que los metabolizadores lentos obtienen poco beneficio analgésico de la codeína.
- El genotipado clínico para determinar el estado metabolizador del CYP2D6 no está ampliamente disponible. Por lo tanto, se debe informar a cualquier paciente a quien se le haya recetado codeína de los riesgos de toxicidad por morfina y, en caso de que se produzcan, consultar inmediatamente a un médico.
La codeína es un analgésico opiáceo débil indicado para el alivio del dolor leve a moderadamente intenso. La codeína también tiene propiedades antitusivas y se usa en algunos medicamentos para la tos y el resfriado para controlar la tos no productiva. La codeína se metaboliza en el hígado a los compuestos activos morfina y morfina-6-glucurónido.
Metabolismo de la codeína
El metabolismo de la codeína a la morfina afecta predominantemente a la enzima del citocromo P450 CYP2D6. El polimorfismo genético en el gen CYP2D6 resulta en una variación significativa en la capacidad de los individuos para metabolizar la codeína en morfina. Los individuos pueden clasificarse como metabolizadores pobres, intermedios, extensivos o ultrarrápidos1.
El fenotipo del metabolizador extenso representa la actividad enzimática normal (de tipo salvaje), y la mayoría de las personas entran en esta categoría. La frecuencia de fenotipos metabolizadores lentos y metabolizadores ultrarrápidos varía entre las poblaciones. Se desconocen las frecuencias relativas de estos fenotipos en la población de Nueva Zelanda.
Los metabolizadores lentos son incapaces de convertir la codeína en morfina y reciben poco o ningún beneficio analgésico. Los metabolizadores rápidos convierten el 5-15% de la codeína en morfina a través de la enzima CYP2D6. En estos pacientes, una dosis de 30 mg de fosfato de codeína produciría aproximadamente de 1,5 mg a 4,5 mg de morfina. Los metabolizadores ultrarrápidos convierten la codeína en morfina de manera muy eficiente, lo que puede provocar toxicidad por morfina, como depresión respiratoria y muerte.
Tanto la codeína como la morfina se excretan en la leche materna. Esto es especialmente preocupante para las madres lactantes que son metabolizadoras ultrarrápidas. La exposición del lactante a la leche materna que contiene morfina puede provocar toxicidad por opioides en el lactante, con la posibilidad de depresión respiratoria y muerte. Además, la toxicidad por opioides en la madre (como la somnolencia) puede comprometer su capacidad para identificar signos de toxicidad por opioides en su bebé.
Muertes asociadas con el uso de codeína
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) llevó a cabo una revisión de los eventos adversos presentados al Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la FDA de 1969 a 2015. La revisión identificó 64 casos de problemas respiratorios graves, incluidas 24 muertes, asociados con medicamentos que contienen codeína en niños menores de 18 años2 . Muchos de estos casos se referían a niños con apnea obstructiva del sueño que recibieron codeína después de una cirugía para extirpar amígdalas o adenoides 3. Dado que estos niños ya tenían problemas respiratorios subyacentes, pueden haber sido particularmente sensibles a la depresión respiratoria inducida por morfina.
En Nueva Zelanda, se registraron 53 muertes en el Sistema Nacional de Información Coronaria durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2014 en el que se evaluó a la codeína como principal contribuyente (JS Fountain, comunicación personal, abril de 2018). La mediana de edad de la muerte fue de 48 años (intervalo de 18 a 86 años). En el 26,4% de los casos, la muerte se consideró no intencional. En general, el fosfato de codeína ocupó el cuarto lugar como el principal contribuyente a las muertes debidas a los productos farmacéuticos.
Manejo del dolor en niños
La codeína ya no es recomendada por la Organización Mundial de la Salud ni por el Colegio Australiano y Neozelandés de Anestesistas para analgesia en niños4,5.
El estado de CYP2D6 no se determina de forma rutinaria, por lo que no es posible predecir si la codeína proporcionará un efecto analgésico o un efecto tóxico.
Cambios en las restricciones de edad y contraindicaciones para medicamentos que contienen codeína
El Comité de Reacciones Adversas a Medicamentos (MARC) revisó recientemente los beneficios y riesgos del uso de codeína en niños.
El MARC recomendado:
- el uso de todos los medicamentos que contienen codeína debe estar contraindicado en:
- niños menores de 12 años para todas las indicaciones
- adolescentes menores de 18 años para el dolor después de una cirugía para extirpar amígdalas y adenoides
- adolescentes menores de 18 años en los que la función respiratoria podría estar comprometida
- adolescentes menores de 18 años para la tos
- la advertencia de evitar el uso de codeína en madres lactantes debe reforzarse a una contraindicación.
El MARC señaló que los medicamentos para la tos y el resfriado que contienen codeína ya están contraindicados en niños menores de 12 años6.
Lea más sobre las recomendaciones en el acta de la 173a meetingwww.medsafe.govt.nz/profs/MARC/Minutes.asp Medsafe está trabajando con los patrocinadores neozelandeses de medicamentos que contienen codeína para actualizar las hojas de datos de acuerdo con las recomendaciones del MARC.
Aunque el MARC solo revisó el uso de codeína en niños, se recomienda a los profesionales de la salud que informen a todos los pacientes sobre los signos y síntomas de toxicidad por morfina cuando receten codeína.
Notifique cualquier reacción adversa a la codeína en CARM (http://nzphvc.otago.ac.nz/report/).
- Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, et al. 2014. Directrices del Consorcio de Implementación de Farmacogenética Clínica para el Genotipo 2D6 del Citocromo P450 y la Terapia con Codeína: Actualización de 2014. Clinical Pharmacology and Therapeutics95 (4): 376-82.
- Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. 2017. Comunicación de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: La FDA restringe el uso de medicamentos recetados para el dolor y la tos con codeína y medicamentos para el dolor con tramadol en niños; recomienda no usarlos en mujeres que amamantan. URL:www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm (consultado el 7 de mayo de 2018).
- Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. 2013. Comunicación de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: Actualización de la revisión de seguridad del uso de codeína en niños; nueva Advertencia en Caja y Contraindicación sobre el uso después de una amigdalectomía y / o adenoidectomy.URL:www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf (consultado el 7 de mayo de 2018).
- Organización Mundial de la Salud. 2012. Directrices de la OMS sobre el Tratamiento Farmacológico del Dolor Persistente en Niños con Enfermedades Médicas.Suiza: Organización Mundial de la Salud.
- Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al (eds). 2015. Manejo del Dolor Agudo: Evidencia Científica. Melbourne: Colegio Australiano y Neozelandés de Anestesistas y Facultad de Medicina del Dolor.
- Medsafe. 2016. Recordatorio: El uso de medicamentos para la tos y el resfriado en niños es inapropiado. Actualización del médico 37 (2): 18. URL:www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber%20Update%20June%202016.pdf (consultado el 7 de mayo de 2018).