La infección por parvovirus B19 humano es frecuente y la mayoría de las infecciones ocurren durante la infancia y hasta el 65% de la población adulta afectada, como lo demuestra la seropositividad . La historia natural de la infección por parvovirus B19 en humanos es bifásica con un estado febril inicial acompañado de síntomas inespecíficos de tipo gripal debidos a la replicación viral en el tracto respiratorio superior y diseminado por viremia a la médula ósea. El virus entra en las células progenitoras eritroides a través del antígeno del grupo sanguíneo P de los eritrocitos y posteriormente se replica y establece la infección lítica. La segunda etapa sintomática de la enfermedad, que es inmunomediada, se precipita por la aparición de anticuerpos IgM específicos del virus, la inhibición de la viremia y la formación de complejos inmunes responsables de un exantema maculopapular y poliartritis. En los niños, el cuadro clásico de eritema infeccioso es una erupción distintiva en las mejillas, mientras que en los adultos, predomina la poliartritis y puede ir precedida de una erupción universal. El ADN viral suele estar presente en el suero hasta 6 meses después de la aparición de los síntomas . Por lo tanto, la detección de ADN viral más tarde es sugestiva de infección persistente.
Varios estudios han implicado al parvovirus B19 en varios tipos diferentes de patología del hígado. En primer lugar, varios informes han sugerido un papel patógeno del parvovirus B19 en el desarrollo de hepatitis aguda e insuficiencia hepática fulminante de etiología desconocida . Además, la persistencia del ADN B19 en el hígado y la médula ósea se ha asociado con enfermedad hepática aguda y anemia aplásica . Además, el interés se ha centrado en un posible efecto de la coinfección con parvovirus B19 en la historia natural de las hepatitis B y C crónicas. Al examinar muestras de suero de pacientes, Hsu et al. se encontró que el ADN del parvovirus B19 estaba presente con frecuencia en pacientes con hepatitis B y C crónica, lo que indica que el parvovirus B19 puede no erradicarse en estos pacientes . Sin embargo, la coinfección del parvovirus B19 con el virus de la hepatitis C (VHC) o el virus de la hepatitis B (VHB) no aumentó la frecuencia de disfunción hepática . Esto contrasta con otro estudio, en el que se notificó una correlación significativa entre la coinfección por parvovirus B19 y una mayor probabilidad de progresión a enfermedad hepática asociada al VHB más grave en pacientes vietnamitas . Por último, en un estudio en el que participaron pacientes europeos, se demostró la persistencia intrahepática a largo plazo del parvovirus B19 tanto en el tejido hepático terminal como en biopsias de rutina, pero el ADN del parvovirus B19 se detectó muy raramente en muestras de suero de pacientes con hepatitis B y C, y no se encontraron pruebas de que el parvovirus B19 fuera un factor de empeoramiento de la enfermedad hepática en la hepatitis C crónica .
El papel preciso del parvovirus B19 como un virus de hepatitis de buena fe que causa directamente la hepatitis crónica sigue siendo controvertido, pero basado en la escasez de casos reportados en la literatura, esta manifestación clínica parece ser muy rara. Un caso describió a un paciente masculino inmunocompetente que presentaba fiebre persistente, ictericia, poliartritis y evidencia de infección persistente por B19 . Otro caso fue descrito por Pinho et al., la oms notificó la presencia de infección activa por B19 en un paciente con hepatitis de los 129 casos analizados con hepatitis no A-E. La paciente, de 56 años de edad, con hepatitis grave y necrosis submasiva por biopsia hepática, fue PCR positiva para ADN B19 en sangre y en tejido hepático. Sin embargo, el paciente descrito por Pinho difiere significativamente de nuestro paciente, ya que no se pudo descartar una causa autoinmune, lo que motivó el tratamiento con prednisolona y azatioprina . La paciente que describimos aquí también fue persistentemente positiva al ADN B19 en sangre por PCR y su biopsia hepática tomada después de aproximadamente 3 años de infección activa mostró signos de inflamación crónica y fibrosis moderada. Además, se descartaron otras causas infecciosas y no infecciosas de hepatitis crónica y patología hepática. Por lo tanto, creemos que su hepatitis crónica fue causada por una infección persistente por parvovirus B19. Esto se apoya en la normalización de la ALAT después de la eliminación del parvovirus B19 de la sangre. Es importante destacar que el aclaramiento viral no se puede atribuir al tratamiento con inmunoglobulina, ya que ocurrió al menos tres años después, como se ilustra en la figura 1. Se ha notificado que las infusiones de inmunoglobulina tienen éxito en el tratamiento de la infección crónica por parvovirus B19, en particular en individuos inmunodeprimidos, pero en ausencia de ensayos aleatorizados, no se han alcanzado pruebas ni consenso .
El mecanismo por el cual el parvovirus B19 induce la patología hepática y el fracaso sigue siendo desconocido. El parvovirus B19 in vitro es capaz de entrar en los hepatocitos a través de la unión al antígeno P (globósido) , aunque se supone que los hepatocitos no son permisivos para la replicación del parvovirus . Un mecanismo sugerido para la hepatopatía inducida por B19 incluye los efectos de la proteína viral proteína no estructural (NS) 1 a través de la activación de la expresión de interleucina-6 . Más recientemente, Poole et al. se demostró apoptosis de hepatocitos inducida por parvovirus B19 inducida por NS1 y mediada por una vía intrínseca de la caspasa, que involucra a las caspasas 3 y 9 . De hecho, los autores en este campo han sugerido que se debe investigar más a fondo, si la afectación hepática intensa predispone o se correlaciona con la infección persistente por parvovirus B19 . Sin embargo, dado que la prevalencia del parvovirus B19 en el tejido sano sigue siendo desconocida, es difícil demostrar el papel del parvovirus B19 en la etiología de la hepatitis, ya que la mera presencia de ADN viral en el tejido no puede utilizarse para inferir causalidad . Por lo tanto, sigue sin resolverse si el parvovirus B19 es un agente patógeno de insuficiencia hepática fulminante y hepatitis no A-E, un factor de riesgo que acelera la disfunción hepática debido a otros agentes o, alternativamente, un espectador sin influencia en la patología hepática.
La infección por Parvovirus B19 se consideró anteriormente una causa de infección crónica solo en individuos inmunodeprimidos, en los que la infección sintomática por B19 y la anemia pueden persistir durante meses o incluso años . Más recientemente, se ha establecido la existencia de un tipo crónico de infección asociado con la producción continua de virus, y esta entidad clínica puede ocurrir también en individuos aparentemente inmunocompetentes . Esto plantea la pregunta de si nuestra paciente pudo haber sido inmunocomprometida antes de su infección por parvovirus B19, o si la linfopenia observada fue simplemente el resultado de una infección viral crónica de larga data, que puede causar inmunosupresión per se . Además, el tratamiento con prednisolona puede haber causado cierto grado de inmunosupresión. La paciente presentó disminuciones en las poblaciones de linfocitos T y células NK, que se presentaron al principio del curso de la enfermedad y persistieron durante años después de la eliminación de la infección por parvovirus B19, lo que sugiere que no fueron secundarias a la infección, sino que la predispusieron a la infección crónica por parvovirus B19. Es notable, sin embargo, que ella no hizo en ningún momento de desarrollar anemia, lo que podría haber sido sospechado. .