Detecting Chiari Network in Patients to Avoid Procedural Complications
Sabrina Arsheda, c, Mohamed M. Osmana, Shilpi Singha, John Webbb, Mark Niemieraa, Shuvendu Sena, Abdulla Yousifa
Bahía aRaritan Centro Médico, Perth Amboy, NJ, EE. UU.
Universidad Médica de bRoss, Miramar, FL, EE. UU.
cCoresponsable Autor: Sabrina Arshed, Raritan Bay Medical Center, Perth Amboy, NJ, USA
Manuscrito aceptado para publicación 29 de enero de 2016
Título corto: Detecting Chiari Network
doi: http://dx.doi.org/10.14740/jmc2424w
- Resumen
- Introducción
- Reporte de un caso
- Discusión
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Las redes de Chiari son restos de estructuras embriológicas cuya involución incompleta crea una membrana en forma de red en la aurícula derecha. Cuando se descubre, normalmente tiene poca importancia clínica y se encuentra en el 2-10% de la población. Sin embargo, hay casos reportados de esta formación con causalidad en arritmias auriculares, formación de trombo, desarrollo tumoral, regurgitación tricúspide, embolo y atrapamiento/enredo de catéter durante procedimientos invasivos. Presentamos el caso de un paciente con un hallazgo incidental de la red Chiari en la ecocardiografía y discutimos la importancia de detectar estas formaciones antes de ciertos procedimientos cardíacos.
Palabras clave: Cardiaco; Procedimientos; Red Chiari; Cateterismo; Ecocardiografía; Complicaciones
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La red de Chiari es un hallazgo poco común, pero puede desempeñar un papel importante en casos que requieren intrusión en la aurícula derecha. La evaluación de estructuras normales y la exclusión de hallazgos anormales son cruciales antes de los procedimientos intra-cardíacos. Ecocardiográficamente, una formación de red de Chiari aparece comúnmente como una estructura en forma de látigo altamente móvil en la aurícula derecha que podría confundirse fácilmente con la formación de trombo o la vegetación de la válvula. Se ha demostrado que el eco transtorácico 3D tiene un mayor papel en la diferenciación de estos hallazgos.
El enredo de dispositivos de catéter en la red Chiari es una preocupación seria y puede aumentar la complejidad de los procedimientos. Las posibles consecuencias incluyen la ruptura de la estructura en forma de red iniciando un émbolo o una estructura prolapsante en la válvula tricúspide que causa regurgitación. El insulto local y la abrasión a través de la introducción de catéter podrían conducir a un aumento del riesgo de formación de trombo o a una alteración de la actividad eléctrica que lleve a arritmia. Los catéteres, los cables guía y los cables de marcapasos tienen el potencial de dañar o enredarse en la red Chiari identificada y no identificada. Descubrir la existencia de esta estructura anormal antes del procedimiento puede alterar el curso del diagnóstico o el tratamiento, y permite que el equipo médico tenga un mayor sentido de conciencia durante cualquier procedimiento dado.
| Reporte de caso | Top Top |
Una mujer de 92 años fue ingresada en el hospital por descompensación de insuficiencia cardíaca congestiva. Tenía antecedentes médicos de diabetes mellitus tipo II, hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias con colocación de stent, enfermedad vascular periférica con embolectomía de la arteria femoral, antecedentes de TVP, colocación de marcapasos, fibrilación auricular, convulsiones y demencia. Al examen inicial, su presión arterial era de 116/60 mm Hg, pulso de 90 e irregular, respiración de 16, saturación de O2 de 95% en cánula nasal de 2 L y afebril.
El ecocardiograma demostró una estructura anormal en forma de látigo en la aurícula derecha compatible con una red de Chiari (Fig. 1). Los hallazgos ecográficos adicionales fueron válvula aórtica ligeramente calcificada con regurgitación, hipertrofia ventricular izquierda moderada con dilatación leve, calcificación mitral, engrosamiento y regurgitación leve. También se presentó insuficiencia de la válvula tricúspide de moderada a grave e hipertensión pulmonar grave que se estimó en 60 mm Hg. Como se identificó a este paciente como candidato para cateterismo cardíaco (derecha e izquierda), posteriormente nos vimos obligados a informar al equipo cardíaco de la presencia prominente de la red.
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Figura 1. Imagen ecocardiográfica de la aurícula derecha, que muestra la red de Chiari como la sombra ecogénica inferior, así como el alambre de estimulación también se demuestra en la parte superior. |
| Discusión | Top Arriba |
En las semanas 3 a 8 de desarrollo embriológico, el seno venoso y la aurícula experimentan una plétora de cambios con la eventual involución de un lado comunicante del seno venoso . Sin embargo, como fue descrito por primera vez por el patólogo Hans Chiari en 1897, un remanente de este seno venoso puede persistir en la aurícula derecha . Su configuración y tamaño pueden variar, siendo una estructura en forma de red la disposición más descrita (Fig. 2). La prevalencia de esta anormalidad se ha reportado de 2% a tan alto como 10% en varios estudios y generalmente se encuentra incidentalmente .
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Figura 2. Imagen de patología macroscópica de la red de Chiari, primer plano del seno coronario con fenestras en la válvula. Imagen cortesía del Profesor Peter Anderson DVM PhD y publicada con autorización © PEIR, Universidad de Alabama en Birmingham, Departamento de Patología. |
Algunos estudios han postulado que esta red fenestrada puede actuar como un filtro para la formación de trombo que entra en la aurícula derecha . Sin embargo, otros estudios han demostrado que los trombos atrapados forman un complejo dentro de la red de Chiari que puede ser refractario a la terapia trombolítica . Además, otros estudios han sugerido que la red de la formación en realidad podría fomentar la creación de nuevos trombos . Hasta la fecha, no hay indicación quirúrgica para eliminar una red de Chiari asintomática.
En informes de casos anteriores se ha descrito la formación masiva de trombo auricular derecho en una red de Chiari, que conduce a una obstrucción tricúspide intermitente . En un informe se había formado trombo después del uso de un catéter Hickman para la administración de quimioterapia citotóxica . Otro caso reporta cateterismo cardíaco en un hombre de 51 años con comunicación interauricular secundaria y atrapamiento del catéter dentro del área del defecto interauricular . En la toracotomía, se encontró que el catéter estaba atrapado y en bucle dentro de una red Chiari que involucraba la comunicación interventricular, una complicación del cateterismo cardíaco no reportada hasta ahora . También se ha informado de que la red Chiari ha atrapado un cable guía antes de un procedimiento de ablación por radiofrecuencia previsto .
Conclusión
Los catéteres venosos centrales (especialmente los catéteres de la aurícula derecha) para acceso de gran diámetro o muestreo venoso, los catéteres de presión cardíaca derecha, los catéteres de ablación, los catéteres de estudio electrofisiológico invasivo y los catéteres internos de cardioversión cardíaca se utilizan con frecuencia en el entorno hospitalario. Los procedimientos de despliegue de estos dispositivos presentan su propio conjunto de riesgos sin anomalías anatómicas. Al considerar la inserción y extracción de cables guía, fundas y otras partes de catéteres intra-cardíacos, la amenaza de enredarse dentro de la construcción variada de una red Chiari es alta. Por lo tanto, la cuidadosa evaluación ecocardiográfica previa al procedimiento es fundamental para mitigar los posibles efectos adversos de los procedimientos cardiacos que pueden ocurrir como resultado de este hallazgo no infrecuente.
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