JOP. Journal of the Pancreas

Palabras clave

Morbilidad; Páncreas; Pancreatectomía

INTRODUCCIÓN

La pancreatectomía distal es un procedimiento técnicamente complejo que generalmente se realiza en una población mayor con comorbilidades significativas, con una tasa de mortalidad perioperatoria inferior al 5% en centros de alto volumen , pero con una alta tasa de morbilidad, que varía de 22,7 a 57%. ¿Cómo es posible justificar esta amplia gama? ¿Existen diferencias realmente importantes entre los diferentes centros o no existe un método común para evaluar el resultado quirúrgico? De hecho, si bien la mortalidad es un parámetro de resultado fácilmente cuantificable, la morbilidad general y su gravedad solo están mal definidas, lo que ha dificultado la comparación entre los diferentes centros y dentro de la misma institución a lo largo del tiempo. Cabe señalar que la definición y gravedad de las complicaciones más comunes después de la resección pancreática son ampliamente aceptadas como fístula pancreática postoperatoria , hemorragia postcreatectomía y retraso en el vaciado gástrico , pero no existe un sistema de clasificación internacionalmente aceptado de todo tipo de complicaciones que permita una interpretación adecuada del resultado quirúrgico. En 1992, se presentó un enfoque novedoso para clasificar las complicaciones por gravedad en función de la terapia utilizada para tratar las complicaciones, pero no obtuvo una aceptación generalizada . Los mismos autores revisaron este sistema de clasificación en 2004, introduciendo un nuevo sistema de clasificación en cinco escalas con el objetivo de presentar una forma objetiva, sencilla, fiable y reproducible de reportar todas las complicaciones después de la cirugía . De enero de 2004 a marzo de 2009, Clavien et al. reportaron 214 citas de este sistema de clasificación, 49 de ellas del campo hepato-pancreático-biliar. Sin embargo, hasta donde sabemos, no hay ningún estudio que haya probado la clasificación Clavien-Dindo después de la pancreatectomía distal. Así, el objetivo de nuestro estudio fue probar la utilidad de la clasificación Clavien-Dindo en pacientes sometidos a pancreatectomía distal en la práctica clínica, considerando la duración de la estancia hospitalaria como principal indicador de resultado.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo de 61 pacientes consecutivos sometidos a pancreatectomía distal en la Primera Clínica Quirúrgica del Hospital S. Orsola-Malpighi de la Universidad de Bolonia, de enero de 2006 a junio de 2010. Se notificaron datos demográficos (edad y sexo), factores preoperatorios (presencia y número de comorbilidades), parámetros quirúrgicos (tipo de pancreatectomía distal, tratamiento del muñón pancreático, extensión de la resección) y diagnóstico patológico (enfermedad benigna o maligna). Se documentó la evolución clínica de cada paciente y se clasificaron las complicaciones según los criterios de Clavien y Dindo (Tabla 1).

En resumen, se realizó una pancreatectomía distal para enfermedades pancreáticas de la cola del cuerpo, siempre con una linfadenectomía estándar, con frecuencia con una esplenectomía (44, 72,1%), rara vez con preservación del bazo (17, 27,9%). Una pancreatectomía izquierda consistió en una resección pancreática a la izquierda de la vena mesentérica portal; en una pancreatectomía subtotal, en cambio, la resección pancreática se realizó a la derecha de la vena mesentérica portal. Se realizó el cierre manual o con grapadora del muñón pancreático.

Una fístula pancreática postoperatoria se definió como una salida de drenaje de cualquier volumen medible de líquido en o después del tercer día postoperatorio, con contenido de amilasa superior a tres veces la actividad de amilasa sérica. El sistema de clasificación para una fístula pancreática postoperatoria que se utilizó en el presente estudio fue el propuesto por el Grupo de Estudio Internacional de Fístula Pancreática (ISGPF: grados A, B y C) . La hemorragia pospancreatectomía se definió como hemorragia intraabdominal o intestinal según los criterios del Grupo de Estudio Internacional de Cirugía Pancreática (ISGPS). La definición de hemorragia pospancreatectomía se basa en tres parámetros: inicio (temprano: menos o igual a 24 horas; tardío: más de 24 horas), ubicación (intraluminal o extraluminal) y gravedad (leve o grave). Se reconocieron tres grados diferentes de hemorragia postpancreatectomía (grados A, B y C) y, en general, la hemorragia postpancreatectomía de grado A no tiene un impacto clínico importante, la hemorragia postpancreatectomía de grado B requiere el ajuste de una vía clínica determinada, incluidos exámenes diagnósticos e intervención adicionales y, finalmente, la hemorragia postpancreatectomía de grado C siempre se debe considerar potencialmente mortal . La mortalidad postoperatoria se definió como todas las muertes dentro de los 30 días posteriores a la cirugía; la morbilidad postoperatoria incluyó todas las complicaciones posteriores a la cirugía hasta el día del alta. La duración del postoperatorio se definió como el intervalo desde el día de la cirugía hasta el alta. La reoperación se definió como cualquier procedimiento quirúrgico realizado en los primeros 30 días del postoperatorio o antes del alta hospitalaria.

ÉTICA

No fue necesaria la aprobación del comité de revisión institucional debido a que los datos del presente estudio fueron recolectados en el curso práctica clínica común y, en consecuencia, se obtuvo el consentimiento informado firmado de cada paciente para cualquier procedimiento quirúrgico y clínico. El protocolo del estudio se ajusta a las directrices éticas de la «Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial – Principios Éticos para la Investigación Médica con Seres Humanos», adoptada por la 18a Asamblea General de la AMM, Helsinki, Finlandia, junio de 1964, revisada en Tokio 2004.

ESTADÍSTICA

Se utilizaron medias, desviaciones estándar, rangos y frecuencias para describir los datos. La gráfica de caja y bigotes mostró los rangos intercuartílicos, las medianas y los valores extremos. La transformación logarítmica de la estancia hospitalaria se aplicó antes del análisis, ya que estos datos no se distribuyeron normalmente en la prueba de Kolmogorov – Smirnov y mostraron una asimetría positiva. Los datos fueron analizados por medio del ANOVA unidireccional; se aplicó la tendencia lineal y el contraste simple. El test de chi cuadrado lineal por lineal se aplicó a variables discretas. Todos los análisis estadísticos se realizaron ejecutando SPSS para Windows (versión 13.0) en un ordenador personal. Los valores de P de dos colas inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

RESULTADOS

Utilizando la clasificación Clavien-Dindo, 30 de los 61 pacientes (49,2%) no tuvieron complicaciones y 31 (50,8%) tuvieron al menos una complicación. La tasa de mortalidad postoperatoria (grado V) fue del 0%. Los 31 pacientes complicados tenían los siguientes grados: 9 pacientes (14,5%) tenían grado I, 15 (24,6%) tenían grado II, 6 (9,8%) tenían grado III y 1 (1,6%) tenía grado IV. Se informó de la ausencia de complicaciones mayores, así como de fístula pancreática postoperatoria y hemorragia pospancreatectomía, en 4 de 9 (44,4%) pacientes con grado I y en 7 de 15 (46,7%) con grado II. Las complicaciones mayores siempre estuvieron presentes en grados III y IV. Todos los pacientes con grado III requirieron intervención radiológica no bajo anestesia general (grado IIIa) y el paciente con grado IV, que requirió la unidad de cuidados intensivos (UCI), se sometió a cirugía bajo anestesia general.

La duración media de la estancia postoperatoria fue de 12,7 días (rango 7-118 días.) La duración de la estancia postoperatoria, de acuerdo con los grados de la clasificación Clavien-Dindo, se presenta en la Tabla 3 y en la Figura 1. La duración de la estancia hospitalaria aumentó progresivamente (P<0,001) de pacientes no complicados a pacientes de grado IV. El paciente con grado IV fue excluido del análisis. Cabe señalar que la duración de la estancia postoperatoria no fue significativamente diferente entre los pacientes no complicados y los pacientes con grado I (P=0,303), mientras que fue significativamente más corta en los pacientes no complicados con respecto a los pacientes con grados II o III (P=0.008 y P< 0,001, respectivamente).

Las complicaciones más importantes tras la pancreatectomía distal fueron la fístula pancreática posoperatoria (14 pacientes, 23,0%) y la hemorragia pospancreatectomía (11 pacientes, 18,0%). Un caso de fístula pancreática A postoperatoria no fue considerado como un paciente complicado en la clasificación Clavien-Dindo porque no cambió el curso postoperatorio normal, así como la di no requirió ningún tratamiento adicional La frecuencia de las complicaciones más importantes después de la resección pancreática se reporta de acuerdo con el grado de la clasificación Clavien-Dindo en la Tabla 4. Las tasas de hemorragia posoperatoria de fístula pancreática y pospancreatectomía no aumentaron significativamente de grado I a grado IV de Clavien-Dindo (P=0,118 y P=0,226, respectivamente). En cuanto a la gravedad de las complicaciones mayores, la fístula pancreática postoperatoria y la hemorragia postcreatectomía se relacionaron positivamente (P=0,046 y P=0,023, respectivamente) con el grado de la clasificación Clavien-Dindo (Tabla 5). La hemorragia postcreatectomía mostró un valor significativo (P=0,049), mientras que la fístula pancreática posoperatoria estuvo cerca del nivel significativo (P=0,058); en particular, las fístulas pancreáticas posoperatorias y las hemorragias postcreatectomía de grado A se presentaron solo en Clavien-Dindo grados I y II.

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio prospectivo que evalúa la utilidad de la clasificación Clavien-Dindo, un sistema de clasificación diseñado para clasificar el curso postoperatorio después de la pancreatectomía distal de acuerdo con el tratamiento utilizado para las complicaciones. En esta clasificación, los grados I y II incluyen solo una desviación menor del curso postoperatorio normal que puede tratarse con medicamentos, transfusiones de sangre, fisioterapia y nutrición, mientras que los grados III y IV requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica, y cuidados intermedios o manejo en UCI .

Este sistema de clasificación fue objetivo y sencillo porque los datos registrados en nuestra base de datos se convirtieron fácilmente en esta nueva clasificación. En primer lugar, observamos que con este sistema, la tasa de pacientes con cualquier desviación del curso postoperatorio normal era muy alta (50.8%); solo el 49,2% de los pacientes tuvieron un curso postoperatorio sin incidentes. En la literatura, la falta de un sistema de clasificación estratificado para las complicaciones después de la cirugía no ha permitido una evaluación adecuada del resultado quirúrgico. Probablemente, por esta razón, la tasa de morbilidad postoperatoria general después de una pancreatectomía distal fue reportada como más baja y tuvo un rango amplio . Algunos autores han reportado recientemente una tasa de morbilidad general después de la pancreatectomía distal utilizando la clasificación Clavien-Dindo ; Yoshioka et al. reconoció una tasa de morbilidad general del 65%, de la cual el 61% era de grados I-II, mientras que solo el 4% era de grados III-IV; Seeliger et al. tuvo una tasa de morbilidad global de 56,4%, de los cuales 32,7% eran de grado III y 18,2% de grado III-IV.

En el presente estudio, los pacientes complicados también fueron más frecuentes en los grados I y II, constituyendo cerca de dos tercios de los pacientes complicados que requirieron solo tratamiento farmacológico, mientras que un tercio de los pacientes complicados requirieron manejo en la UCI o tratamiento intervencionista.

Pacientes con un curso postoperatorio normal (p. ej. aquellos sin complicaciones) tuvieron una estancia hospitalaria significativamente más corta que los pacientes definidos como complicados en el sistema de clasificación Clavien-Dindo. Por lo tanto, en nuestra opinión, este sistema de clasificación parece ser útil para reconocer un curso postoperatorio normal de uno complicado; sin embargo, los pacientes sin complicaciones y los pacientes con grado I son similares porque el grado I no incluyó un tratamiento farmacológico particular, sino solo infecciones de heridas que se abrieron al lado de la cama. La duración de la estancia hospitalaria aumentó significativamente para los grados II-III, demostrando que la clasificación Clavien-Dindo es una herramienta útil para distinguir entre el grado aumentado de gravedad de las complicaciones. Además, este resultado sugiere que los pacientes sometidos a tratamiento intervencionista tuvieron un mayor impacto clínico en la duración de la estancia hospitalaria que los pacientes que solo necesitaron tratamiento médico.

En cuanto a la relación entre la clasificación Clavien-Dindo y las complicaciones más importantes después de la pancreatectomía distal, en primer lugar, se debe señalar que las fístulas pancreáticas postoperatorias A a veces no se incluyen en los casos complicados del sistema de clasificación Clavien-Dindo. Esto se debe probablemente al hecho de que, en su mayor parte, las fístulas pancreáticas postoperatorias A no tienen un impacto clínico y no requieren ningún tratamiento. Además, los pacientes con grados I o II no presentaron complicaciones mayores en aproximadamente el 50% de los casos, mientras que, en los grados III y IV, siempre hubo complicaciones mayores. Por lo tanto, la clasificación Clavien-Dindo seleccionó adecuadamente a los pacientes que requerían intervención quirúrgica, radiológica o endoscópica adicional; de hecho, la gravedad de la fístula pancreática postoperatoria y la hemorragia postcreatectomía se relacionaron positivamente con la gravedad de la clasificación Clavien-Dindo.

En conclusión, la clasificación Clavien-Dindo representa una forma objetiva y sencilla de reportar todas las complicaciones en pacientes sometidos a pancreatectomía distal. Este sistema de clasificación nos permite distinguir un curso postoperatorio normal de cualquier desviación y distingue satisfactoriamente la gravedad de las complicaciones. Finalmente, según nuestra experiencia, este sistema de clasificación parece ser de particular interés para comparar las diversas complicaciones entre diferentes centros quirúrgicos pancreáticos. Sin embargo, todavía no es posible una declaración definitiva sobre el valor clínico debido al pequeño número de casos, pero los resultados prometedores deberían alentar una evaluación adicional en una cohorte más grande con el objetivo de establecer una clasificación estándar.

Conflictos de intereses

Los autores no tienen conflictos de intereses potenciales

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