En 2013, la cocaína representó casi el 6 por ciento de todas las admisiones a los programas de tratamiento del abuso de drogas. La mayoría de las personas (68 por ciento en 2013) que buscan tratamiento para la cocaína fuman crack y es probable que consuman múltiples drogas, lo que significa que consumen más de una sustancia.36 Los que proporcionan tratamiento para el consumo de cocaína deben reconocer que la adicción a las drogas es una enfermedad compleja que implica cambios en el cerebro, así como una amplia gama de factores sociales, familiares y otros factores ambientales; por lo tanto, el tratamiento de la adicción a la cocaína debe abordar este amplio contexto, así como cualquier otro trastorno mental que co-ocurra que requiera intervenciones conductuales o farmacológicas adicionales.
Enfoques farmacológicos
Actualmente, no hay medicamentos aprobados por los Estados Unidos. Administración de Alimentos y Medicamentos para tratar la adicción a la cocaína, aunque los investigadores están explorando una variedad de objetivos neurobiológicos. Investigaciones anteriores se han centrado principalmente en la dopamina, pero los científicos también han descubierto que el consumo de cocaína induce cambios en el cerebro relacionados con otros neurotransmisores, como la serotonina, el ácido gamma—aminobutírico (GABA), la norepinefrina y el glutamato.37 Investigadores están probando medicamentos que actúan en el receptor D3 de dopamina, un subtipo de receptor de dopamina que es abundante en los centros de emoción y recompensa del cerebro.38 Otra investigación está probando compuestos (p. ej., N-acetilcisteína) que restablecen el equilibrio entre la neurotransmisión excitatoria (glutamato) y la inhibitoria (GABA), que se ve interrumpida por el consumo de cocaína a largo plazo.39 La investigación en animales también está analizando medicamentos (por ejemplo, lorcaserina) que actúan en los receptores de serotonina.40
Varios medicamentos comercializados para otras enfermedades parecen prometedores para reducir el consumo de cocaína en ensayos clínicos controlados. Entre estos, el disulfiram, que se usa para tratar el alcoholismo, ha demostrado ser el más prometedor. Los científicos aún no saben exactamente cómo el disulfiram reduce el consumo de cocaína, aunque sus efectos pueden estar relacionados con su capacidad para inhibir una enzima que convierte la dopamina en norepinefrina. Sin embargo, el disulfiram no funciona para todos. Los estudios farmacogenéticos están revelando variantes en el gen que codifica la enzima DBH y parece influir en la eficacia del disulfiram en la reducción del consumo de cocaína.41-43 Conocer el genotipo de DAP de un paciente podría ayudar a predecir si el disulfiram sería una farmacoterapia eficaz para la dependencia de la cocaína en esa persona.41-43
Finalmente, los investigadores han desarrollado y llevado a cabo pruebas tempranas de una vacuna contra la cocaína que podría ayudar a reducir el riesgo de recaída. La vacuna estimula al sistema inmunitario para que cree anticuerpos específicos de la cocaína que se unen a la cocaína, evitando que llegue al cerebro.44 Además de demostrar la seguridad de la vacuna, un ensayo clínico encontró que los pacientes que alcanzaron altos niveles de anticuerpos redujeron significativamente el consumo de cocaína.45 Sin embargo, solo el 38 por ciento de los sujetos vacunados alcanzaron niveles de anticuerpos suficientes y durante solo 2 meses.45
Los investigadores están trabajando para mejorar la vacuna contra la cocaína aumentando la fuerza de unión a la cocaína y su capacidad para obtener anticuerpos.44,46 Las nuevas tecnologías de vacunas, incluida la transferencia de genes para aumentar la especificidad y el nivel de anticuerpos producidos o mejorar el metabolismo de la cocaína, también pueden mejorar la eficacia de este tratamiento.47 Un estudio farmacogenético con un pequeño número de pacientes sugiere que las personas con un genotipo en particular responden bien a la vacuna contra la cocaína, un hallazgo intrigante que requiere más investigación.48
Además de los tratamientos para la adicción, los investigadores están desarrollando intervenciones médicas para abordar las emergencias agudas que resultan de la sobredosis de cocaína. Un enfoque que se está explorando es el uso de enzimas humanas genéticamente modificadas que participan en la descomposición de la cocaína, lo que contrarrestaría los efectos conductuales y tóxicos de una sobredosis de cocaína.49 Actualmente, los investigadores están probando y refinando estas enzimas en la investigación con animales, con el objetivo final de pasar a los ensayos clínicos.49
Intervenciones conductuales
Muchos tratamientos conductuales para la adicción a la cocaína han demostrado ser eficaces tanto en entornos residenciales como ambulatorios. De hecho, las terapias conductuales a menudo son los únicos tratamientos disponibles y efectivos para muchos problemas de drogas, incluidas las adicciones a estimulantes. Sin embargo, la integración de tratamientos conductuales y farmacológicos puede resultar en última instancia el enfoque más efectivo.50
Una forma de terapia conductual que está mostrando resultados positivos en personas con trastornos por consumo de cocaína es el manejo de contingencia (MC), también llamado incentivos motivacionales. Los programas utilizan un sistema basado en cupones o premios que recompensa a los pacientes que se abstienen de consumir cocaína y otras drogas. Sobre la base de análisis de orina sin drogas, los pacientes ganan puntos, o chips, que se pueden intercambiar por artículos que fomentan una vida saludable, como una membresía de gimnasio, boletos de cine o una cena en un restaurante local. La CM puede ser particularmente útil para ayudar a los pacientes a lograr la abstinencia inicial de cocaína y permanecer en tratamiento.39,50 – 52 Recientemente se ha demostrado que este enfoque es práctico y eficaz en los programas de tratamiento comunitarios.51
La investigación indica que la MC beneficia a diversas poblaciones de consumidores de cocaína. Por ejemplo, los estudios muestran que las mujeres embarazadas dependientes de cocaína y las mujeres con niños pequeños que participaron en un programa de CM como complemento de otro tratamiento para el trastorno por uso de sustancias pudieron mantenerse en abstinencia más tiempo que las que recibieron una cantidad equivalente de cupones sin requisitos de comportamiento.28 Pacientes que participaron en el tratamiento de MC para el consumo de cocaína que también experimentaron síntomas psiquiátricos, como depresión, angustia emocional y hostilidad, mostraron una reducción significativa de estos problemas, probablemente relacionados con reducciones en el consumo de cocaína.53
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un enfoque eficaz para prevenir la recaída. Este enfoque ayuda a los pacientes a desarrollar habilidades críticas que apoyan la abstinencia a largo plazo, incluida la capacidad de reconocer las situaciones en las que tienen más probabilidades de consumir cocaína, evitar estas situaciones y enfrentar de manera más efectiva una serie de problemas asociados con el consumo de drogas. Esta terapia también se puede usar junto con otros tratamientos, maximizando así los beneficios de ambos.50
Recientemente, los investigadores desarrollaron una forma computarizada de TCC (CBT4CBT) que los pacientes usan en una sala privada de una clínica.54-56 Este programa multimedia interactivo sigue de cerca las lecciones clave y las actividades de desarrollo de habilidades de la TCC en persona en una serie de módulos. Las películas presentan ejemplos e información que apoyan el desarrollo de habilidades de afrontamiento; los cuestionarios, juegos y tareas refuerzan las lecciones y brindan oportunidades para practicar habilidades.54-56 Los estudios han demostrado que la adición de CBT4CBT al asesoramiento semanal impulsó la abstinencia 54 y aumentó las tasas de éxito del tratamiento hasta 6 meses después del tratamiento.55
Las comunidades terapéuticas—ECT)-residencias libres de drogas en las que las personas en recuperación de trastornos por consumo de sustancias se ayudan mutuamente a comprender y cambiar sus comportamientos—pueden ser un tratamiento eficaz para las personas que consumen drogas, incluida la cocaína.57 TCs puede requerir una estadía de 6 a 12 meses y puede incluir rehabilitación vocacional en el lugar y otros servicios de apoyo que se enfocan en la reintegración exitosa del individuo en la sociedad. TCs también puede proporcionar apoyo en otras áreas importantes: mejorar los resultados legales, laborales y de salud mental.57,58
Independientemente del tipo específico de tratamiento para el trastorno por uso de sustancias, es importante que los pacientes reciban servicios que satisfagan todas sus necesidades de tratamiento. Por ejemplo, un paciente desempleado se beneficiaría de la rehabilitación vocacional o el asesoramiento profesional junto con el tratamiento de adicciones. Los pacientes con problemas matrimoniales pueden necesitar asesoramiento para parejas. Una vez que finaliza el tratamiento para pacientes hospitalizados, el apoyo continuo, también llamado postratamiento, puede ayudar a las personas a evitar la recaída. Las investigaciones indican que las personas que están comprometidas con la abstinencia, participan en comportamientos de autoayuda y creen que tienen la capacidad de abstenerse de consumir cocaína (autoeficacia) tienen más probabilidades de abstenerse.59 El cuidado posterior sirve para reforzar estos rasgos y abordar los problemas que pueden aumentar la vulnerabilidad a la recaída, incluida la depresión y la disminución de la autoeficacia.59
Los científicos han encontrado resultados prometedores de la consejería telefónica como un método de bajo costo para brindar cuidados posteriores. Por ejemplo, las personas que abusaron de estimulantes que participaron en siete sesiones de asesoramiento telefónico mostraron una disminución del consumo de drogas durante los primeros 3 meses, mientras que las que no recibieron llamadas aumentaron su consumo.60 Incentivos de cupones pueden aumentar la disposición de los pacientes a participar en la atención posterior telefónica, duplicando el número de sesiones recibidas según un estudio.61
Los grupos de recuperación basados en la comunidad, como Cocaine Anonymous, que usan un programa de 12 pasos también pueden ser útiles para mantener la abstinencia. Los participantes pueden beneficiarse de la comunión de apoyo y de compartir con aquellos que experimentan problemas y problemas comunes.62