El estado de Her-2/neu se puede detectar analizando el número de copias de genes por medio de ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas, o IHC. Los dos métodos más utilizados en la actualidad son IHQ y FISH porque pueden evaluar Her-2 / neu en tejidos de archivo incrustados en parafina fija con formalina.
La mayoría de los estudios Her-2/neu han sido realizados por IHC, que detecta la sobreexpresión del producto de proteína Her-2/neu en la membrana celular de las células tumorales. Este estudio utilizó el anticuerpo monoclonal CB11, que, al igual que el HercepTest policlonal estandarizado, está dirigido contra el dominio intracitoplasmático de la molécula Her2/neu .
IHC es ampliamente accesible y fácil de realizar a un costo razonable. Sin embargo, este procedimiento semicuantitativo está acosado por artefactos técnicos, diferencias de sensibilidad entre diferentes anticuerpos e interpretación subjetiva, lo que resulta en variabilidad interobservador entre patólogos . Los estudios revelan la hipersensibilidad del HercepTest aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, con una tasa de falsos positivos de hasta el 50% . Thomson y sus colegas concluyeron que en los casos con una intensidad de tinción IHQ de 1 + o 2+, el acuerdo interobservador es pobre y el valor predictivo es insatisfactorio para uso clínico; recomendaron pruebas adicionales, preferiblemente con PECES .
El FISH es un procedimiento bastante objetivo y cuantitativo para detectar la amplificación del gen Her-2/neu en los núcleos de las células tumorales. Los inconvenientes de este procedimiento son su elevado costo (10 veces mayor que el de la IHQ), la sofisticación, la necesidad de un microscopio de fluorescencia, la señal temporal (requiere una cámara especial) y su incapacidad para detectar y evaluar la histomorfología tumoral.
La sobreexpresión de Her-2/neu detectada por IHQ está altamente correlacionada con la amplificación génica detectada por FISH (hasta un 98% de concordancia) . Sin embargo, de 3 a 15% de los carcinomas de mama muestran tinción moderada de membrana Her-2/neu sin evidencia de amplificación. En la mayoría de los casos, representan tinciones inespecíficas altamente sensibles (falsos positivos) y, en raras ocasiones, una transcripción mejorada del ARNm en ausencia de amplificación o una amplificación génica que esté por debajo del nivel de detección de los métodos de hibridación in situ .
Kakar y sus colegas llegaron a la conclusión de que la CIH es apropiada para la evaluación inicial de Her-2/neu, pero los pacientes cuyos tumores obtuvieron una puntuación inferior a 3+ (en particular los interpretados como 2+) se beneficiarían de la FISH para evaluar el estado de Her-2/neu con mayor precisión y evitar pronósticos inexactos y tratamientos inadecuados .
CISH es un avance reciente en la detección de Her-2/neu. Utiliza una sonda robusta de secuencia única desarrollada para la hibridación in situ y es una prometedora alternativa práctica a los PECES. Después del primer estudio de CISH realizado por Tanner y colegas , otros siete informes validaron favorablemente los resultados de CISH . La concordancia entre el pescado y el PESCADO osciló entre el 85% y el 100% . Todos estos informes señalaron las ventajas de CISH sobre FISH: requiere un microscopio ordinario; el método es menos engorroso y más económico; la intensidad de la señal es permanente; y los patólogos están familiarizados con las señales de IHQ y pueden correlacionar los hallazgos con la histomorfología tumoral subyacente. CISH permite a los observadores seleccionar campos de carcinoma ductal invasivo, evitando focos de carcinoma intraductal para los que Her-2 / neu tiene una significación clínica diferente. CISH es un método específico, sensible y de fácil aplicación para la detección de la amplificación del gen Her-2/neu, y se puede usar junto con IHC para la evaluación de pacientes con carcinoma de mama . Ross y sus colegas revisaron recientemente el estado actual de las pruebas de Her-2/neu, y concluyeron que CISH es una técnica basada en genes más conveniente que está «esperando en las alas».
En este estudio, la concordancia entre los casos amplificados por IHQ 3+ y CISH fue del 100% (40 de 40), lo que denota que todos los casos amplificados por genes sobreexpresan la proteína Her-2/neu. Por el contrario, la concordancia en los casos amplificados por IHQ 2+ y CISH fue de solo el 45%, lo que es inferior a lo reportado previamente (93%) . Los tumores IHQ positivos/CISH no amplificados de 13,75% (22 de 160) en este estudio, todos los cuales tenían puntuaciones IHQ de 2+, son más altos que el resultado falso positivo de 6% de Zhao y colegas , aunque comparables al resultado de 17% (IHQ CB11 versus FISH) obtenido por Tubbs y colegas . Aparentemente, encontramos que la puntuación de 2 + IHQ es equívoca en comparación con CISH. Este subconjunto podría beneficiarse de más pruebas de reflejos CISH. Todos los casos de CIH negativos fueron CISH no amplificados, mostrando una concordancia completa de todos los resultados negativos. La concordancia general del 86,25% entre IHQ (utilizando anticuerpos CB11) y CISH en este estudio es menor que en los informes anteriores (94-96%). Coincidimos con Sapino y colegas en que el análisis de amplificación génica se puede evitar en todos los casos de IHQ 0, 1+ y 3+ porque los resultados son predecibles a partir de IHQ y son completamente concordantes con CISH . Por lo tanto, la utilidad de CISH es probar más la alteración Her-2/neu en casos equívocos en la CIH, que sigue siendo el método de detección primario. El algoritmo combinado IHC-CISH proporciona datos Her-2/neu económicos y completos para guiar a los médicos en el mapeo de las opciones de tratamiento.
La categoría CISH de baja amplificación (6-10 señales) fue la más difícil de interpretar, requiriendo una enumeración precisa de la copia génica. El agrupamiento de señales, más probablemente como resultado de la amplificación intracromosómica de regiones de tinción homogénea, fue inmediatamente evidente en casos altamente amplificados y se evaluó fácilmente .
No se realizó una prueba de aneuploidía del cromosoma 17 en ensayos CISH no amplificados y de baja amplificación, porque estudios recientes mostraron que hace que el análisis sea más costoso y consuma más tiempo sin agregar datos relevantes, además de informar el número recomendado de amplicones nucleares y actuar como otra forma de control interno para la reacción de hibridación . Además, aunque el fabricante (Zymed) sugirió que la aneuploidía del cromosoma 17 se probara en todos los casos amplificados por genes, coincidimos con Vera-Roman y sus colegas , quienes señalaron correctamente que, debido a que la mayoría de los resultados de la polisomía caen dentro del área gris de tres a cinco señales, establecer el umbral de puntos de señal de corte a un máximo de seis o más (como en este estudio) elimina virtualmente la variable de polisomía.
En este estudio no se observaron tumores amplificados con CISH negativos para IHQ. Esto puede explicarse probablemente por el hecho de que se trataba de un estudio de una sola institución que probablemente tenía bloques de parafina de tejido tumoral uniformemente fijos y procesados, así como una técnica uniforme de recuperación de antígenos, lo que facilita la CIH de alta calidad. Zhao y colegas reportaron casos amplificados de CISH negativos para IHC ocasionales, y consideraron que estos representan un pequeño porcentaje indeterminado que amplificó Her-2/neu sin sobreexpresión . En el mismo estudio y en otros estudios de FISH también se observaron tumores infrecuentes de 3+ IHQ que no estaban amplificados (falsos positivos) . Las razones aducidas para explicar las discrepancias entre el IHC y el CISH son similares a las que existen entre el IHC y el FISH, como se indicó anteriormente en el presente informe.
Las causas del fracaso de las pruebas y la falsa negatividad ofrecidas por estudios previos de CISH fueron la ausencia de tumor en la sección, la incapacidad de puntuar debido a un fondo alto, una intensidad de señal baja a pesar de los ensayos repetidos, la ausencia de señales del control interno y el uso de fijador de alcohol, formalina y ácido acético . Se observó además que el pretratamiento térmico y la digestión con pepsina son los procedimientos más críticos para optimizar el rendimiento del CISH, y que las tasas de éxito de CISH fueron bajas cuando se utilizaron bloques de tejido de 20 años de edad .
Sauer y sus colegas correlacionaron los resultados de IHQ y FISH con el pronóstico clínico. Observaron que los casos positivos para IHQ / FISH, así como los casos solo positivos para FISH, tenían el mismo pronóstico con respecto a la supervivencia, mientras que los casos solo positivos para IHQ tenían un pronóstico similar al de los tumores negativos para IHQ/FISH. Por el contrario, los casos IHC negativos/PECES positivos tuvieron una probabilidad de supervivencia similar a la de los casos IHC positivos/PECES positivos. Los mismos autores concluyeron que si solo se utilizara la CIH como herramienta principal, se pasarían por alto los casos de CIH negativos/positivos para PECES; esas mujeres no tendrían el beneficio del trastuzumab y su supervivencia se vería afectada de forma adversa. Por el contrario, los tumores solo con IHC positivos parecen pertenecer a un grupo de mejor pronóstico, y el hecho de no detectarlos probablemente no tendría un efecto negativo en la supervivencia .
Debido a que los estudios de resultados clínicos aún no han abordado la utilidad de los resultados de CISH de baja y alta amplificación, especialmente la importancia incierta del grupo de baja amplificación, estas categorías todavía están en flujo. A pesar de esta limitación, en la actualidad sigue siendo útil informar por separado de estos grupos amplificados, a la espera de las asociaciones clínicas que se obtengan en el futuro. La variabilidad intraobservador e interobservador en la notificación de resultados de CISH de baja y alta amplificación no se incluyó en este estudio, aunque el patólogo que interpretó los ensayos de CISH aplicó de manera consistente los criterios establecidos por los fabricantes.
El cáncer de mama en mujeres premenopáusicas tiene un perfil biopatológico diferente al de las pacientes de más edad, con predominio de parámetros pronósticos desfavorables, incluida una mayor frecuencia de tumores de grado 3 y una sobreexpresión más frecuente de Her2/neu . La edad temprana sirve como medida sustituta de los perfiles de pronóstico adverso . Este estudio no logró establecer la asociación entre el estado menopáusico, que se fijó arbitrariamente en 50 años o más, y la alteración Her2/neu.La amplificación de Her2/neu se correlacionó directamente con el grado y el tipo histológico de cáncer de mama . Sapino y sus colegas sugirieron que, sobre la base del grado tumoral y el tipo histológico, el patólogo debería poder indicarle al oncólogo qué cáncer de mama requiere análisis Her2/neu . Sin embargo, si bien ninguno de los cuatro tumores bien diferenciados mostró amplificación o sobreexpresión de Her2/neu, en este estudio no se obtuvo una correlación significativa en términos de estado de Her2/neu y grado histológico; por lo tanto, todavía estamos suscritos a la prueba de Her2/neu en todos los cánceres de mama recién diagnosticados. En general, la distribución por edad de las pacientes de cáncer de mama y el grado histológico del tumor no predicen de manera significativa el estado de IHQ y CISH Her2/neu.