Resumen
Aim. El hematoma epidural cervical espontáneo (SCEH) se define como un hematoma epidural que no tiene una explicación etiológica. El sitio más común para el SCEH es el área cervicotorácica. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son importantes para el pronóstico y los buenos resultados. En este trabajo, nuestro objetivo fue presentar un caso que se queja de debilidad repentina en las extremidades derechas imitando un accidente cerebrovascular y que la neuroimagen revela hematoma epidural cervical espontáneo. Caso. Una mujer de 72 años fue ingresada en nuestro hospital con dolor de cuello agudo y pérdida de fuerza en las extremidades derechas. En el examen neurológico, el paciente tenía hemiparesia derecha. Los resultados de TP, TTPa e INR fueron de 50,5, 42,8 y 4,8, respectivamente. La resonancia craneal estaba en los límites normales. La resonancia magnética de la columna reveló una lesión que se extiende de C4 a C7 ubicada en el lado derecho y compatible con hematoma epidural. El paciente fue operado después de la normalización de los valores de INR. Conclusion. Aunque el SCEH es una afección poco frecuente, puede causar morbilidad y mortalidad graves. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son importantes para el pronóstico. El SCEH puede confundirse fácilmente con un accidente cerebrovascular, al igual que con otras patologías, y este diagnóstico debería venir a la mente, especialmente en pacientes que tienen diátesis de sangrado.
1. Introducción
El hematoma epidural cervical espontáneo (SCEH) se define como un hematoma epidural que no tiene una razón etiológica conocida . Aunque las causas de esta situación se atribuyen a malformaciones arteriovenosas, tumores, traumatismos o complicaciones postoperatorias, el sitio más común de HCE es el área cervicotorácica . Generalmente, los pacientes se quejan de dolor agudo de cuello o dolor interescapular. Como resultado de la presión de la médula espinal, se puede ver pérdida sensorial y motora . El SCEH es una causa importante y urgente de presión en la médula espinal. Su incidencia se estima en 0,1/100000 pacientes . La relación hombre/mujer es de 1,4/1 . El diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales para un buen pronóstico.
Nuestro objetivo fue presentar un paciente con hemiparesia derecha inicialmente confundida con una enfermedad cerebrovascular. Otras pruebas revelaron hemorragia epidural cervical y la paciente ha sido operada.
2. Reporte de un caso
Una paciente de 72 años de edad fue llevada al departamento de emergencias con un inicio repentino de dolor agudo severo en el cuello, dolor en la parte superior de la espalda y debilidad en el brazo y la pierna derechos. Hace aproximadamente 5 años, el paciente se sometió a un reemplazo de válvula mitral y usa warfarina. En el examen neurológico, su fuerza fue de 2-3 / 5 en el miembro superior derecho y 2/5 en el miembro inferior derecho. En los resultados de las pruebas de laboratorio, el valor del TP fue de 50, 5, el valor del TTPA fue de 42, 8 y el valor del INR fue de 4, 8. Los resultados de la tomografía computarizada craneal estaban en los límites normales y no había signos de sangrado (Figura 1). La resonancia magnética craneal (RM) también estaba dentro de los límites normales y no había evidencia de patologías como tumor o isquemia (Figura 2). La resonancia magnética espinal reveló una lesión correctamente localizada compatible con hematoma epidural que se extendía de C4 a C7 (Figura 3). Tras la infusión de tres unidades de plasma fresco congelado (PFF), el valor de INR fue de 1,8 y el paciente fue sometido a cirugía. Se realizó laminectomía total C4–C7 parcial derecha y C5-C6 total. El hematoma trombosado ha sido dado de alta. En el postoperatorio, el hematoma cervical por resonancia magnética se vació totalmente. En el examen neurológico postoperatorio de la extremidad superior e inferior derecha, la fuerza muscular en el lado derecho fue de 4/5. El paciente pudo caminar sin ayuda después de tres meses de terapia física y programa de rehabilitación.
3. Discusión
El SCEH fue descrito por primera vez por Jackson en 1869 . La primera cirugía fue realizada por Bain en 1897 . La incidencia anual se estima en 0,1/100000 . El SCEH se define como la acumulación de sangre en el espacio epidural en ausencia de trauma o interferencia iatrogénica vertebral. Algunos autores incluyeron coagulopatía, sangrado de malformaciones vasculares o tumor hemorrágico en este reconocimiento; por algunos autores, solo se evaluó el sangrado idiopático en esta definición. El SCEH idiopático constituye el 40-61% de los casos . Los sitios de localización más comunes son los niveles C6 y T12 .
Lo et al. enumeró algunos factores que causan SCEH, como el uso de anticoagulantes, terapia trombolítica, hipertensión no controlada, uso a largo plazo de antiagregantes plaquetarios, deficiencia de factor XI y trastornos congénitos como la hemofilia B. Hay algunas controversias sobre si la fuente del sangrado es venosa o arterial. Muchos autores afirman que la fuente del sangrado es venoso y se debe a la falta de cobertura de tejido en el plexo venoso epidural. Se cree que un aumento repentino de la presión en la cavidad abdominal o la presión venosa torácica causa lagrimeo y sangrado . Después de todo, según algunos autores, debido a que la presión arterial en el espacio epidural es más alta que la presión venosa y debido a la rápida progresión del deterioro neurológico, el sangrado que causa el SCEH es un sangrado arterial no venoso . En nuestro caso, no observamos ningún sangrado arterial durante la cirugía. Sin embargo, es necesario realizar más estudios para aclarar la patogénesis de la HCE.
El síntoma inicial más común de HCE es el dolor repentino de cuello o espalda que se propaga a un dermatoma dependiendo del área de localización del hematoma. Debido a la compresión de la médula espinal y las raíces nerviosas, se pueden observar déficits sensoriales y motores en los pacientes. Principalmente, se observa paraparesia o cuadriparesia dependiendo del nivel de compresión de la médula espinal. La hemiparesia es una característica clínica poco frecuente . La hemiparesia puede producirse por cualquier cosa que interrumpa el tracto corticoespinal desde su origen hasta la columna cervical. Las etiologías incluyen lesiones del hemisferio cerebral como tumores, patologías cerebrales traumáticas, vasculares e infecciones o lesiones de la cápsula interna, el tronco encefálico y la médula espinal unilateral por encima de C5. La hipoglucemia a veces puede estar asociada con hemiparesia que desaparece después de la administración de glucosa . En 2012, Matsumoto et al. casos reportados de HCE que revelan hemiparesia de manera similar a nuestro caso . A diferencia del infarto cerebral, el dolor existe en el SCEH. Dependiendo del tamaño de la lesión, el dolor puede ir seguido de pérdida de déficits sensoriales o motores y los déficits motores se observan con más frecuencia .
La tomografía computarizada (TC) es la primera opción de imagen en la sospecha de hemorragia cerebral. En presencia de lesiones isquémicas, la RM ponderada por difusión es una mejor opción para la obtención de imágenes que la TC. El infarto cerebral se puede detectar en la resonancia magnética ponderada por difusión en un par de horas después del inicio de las quejas . Para la evaluación de las lesiones de la columna vertebral, la RMN proporciona información detallada sobre la localización y el tamaño de los hematomas, el edema de la médula espinal y la gravedad de la presión. En las primeras etapas, el SCEH se observa iso o hipointenso en imágenes ponderadas en T1 e hiperintenso en imágenes ponderadas en T2 .
El SCEH suele ser una emergencia quirúrgica. El tratamiento más efectivo es realizar una laminectomía descompresiva y evacuación de hematomas rápidamente . Se puede preferir un tratamiento conservador en pacientes sin deterioro neurológico o en casos con riesgo quirúrgico alto grave o quejas regresivas. Recientemente, estudios mostraron que el tratamiento conservador de las lesiones cervicales se asocia con resultados deficientes . En el SCEH, la tasa de mortalidad postoperatoria es de alrededor del 3-6% .
El pronóstico de la HCE está estrechamente relacionado con el nivel y el tamaño del hematoma, el grado de déficit neurológico preoperatorio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la cirugía. Estudios recientes mostraron que los hematomas que se extienden entre 2 y 10 segmentos espinales se relacionan con resultados precarios . Además, la cirugía realizada en las primeras 36 horas en pacientes con déficits graves y la cirugía realizada en las primeras 48 horas en pacientes con déficits leves aumentan la posibilidad de recuperación . En un estudio realizado por Shin et al. las tasas de recuperación quirúrgica fueron del 83% para los pacientes operados en las primeras 12 horas después del inicio de los síntomas iniciales, del 63,6% para los pacientes operados entre las 12 y las 24 horas después del inicio de los síntomas iniciales y del 46,7% para los pacientes operados 24 horas después del inicio de los síntomas iniciales .
4. Conclusión
Aunque la HCE es una afección poco frecuente, puede causar morbilidad y mortalidad graves. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son cruciales para obtener los mejores resultados. El SCEH puede imitar diferentes patologías, como un accidente cerebrovascular, y este diagnóstico debe venir a la mente, especialmente en pacientes con diátesis hemorrágica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.