HAV exitosa en un ambiente austero utilizando suministros hospitalarios desechables de fácil disponibilidad *

Introducción

El cuidado de la víctima de trauma con insuficiencia renal aguda en lugares con recursos limitados presenta una serie de desafíos . Falta de equipo de hemodiálisis estándar, suministros y personal capacitado; fuentes de agua poco fiables y/o inseguras; y los sistemas eléctricos no funcionales o poco confiables, son algunos de los factores que limitan la capacidad de atender a las víctimas con insuficiencia renal que requieren terapia de reemplazo renal. Los desastres naturales o provocados por el hombre, como el terremoto de Mármara de 1999 en Turquía, pueden amenazar con abrumar los recursos dialíticos locales existentes, si es que siguen funcionando . El desafío no se limita a los desastres en los que los pacientes desarrollan insuficiencia renal de novo; la propia población de diálisis crónica puede requerir la aplicación inmediata de terapias alternativas de reemplazo renal si los pacientes no pueden acceder a los centros u hospitales de hemodiálisis, como se observó durante las inundaciones de Nueva Orleans a raíz del huracán Katrina en 2005 .

Presentamos el caso de un paciente con insuficiencia renal aguda mioglobinúrica, que fue tratado con éxito con hemofiltración arteriovenosa continua (HVA) en un hospital militar de despliegue avanzado, utilizando un circuito compuesto por equipos estándar de hemodiálisis y diálisis peritoneal, y otros suministros hospitalarios de fácil acceso. Aunque no podemos recomendar este sistema para su implementación a gran escala sin pruebas adicionales, dada su simplicidad, bajo costo y disponibilidad inmediata, el circuito aquí descrito puede ser útil para los equipos de gestión de desastres que planifican la atención de múltiples pacientes renales en ubicaciones austeras si los sistemas estándar fallan o se vuelven disfuncionales.

Caso

El paciente era un varón de 26 años que fue trasladado de una clínica médica militar periférica, donde se observó que tenía niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina plasmática de 226 y 22 mg/dl, respectivamente. Su potasio plasmático era de 5,6 mmol / l. Fue trasladado a nuestro hospital para su posterior evaluación y manejo.

Informó de un historial de golpes por parte de jóvenes locales, 1 10 días antes de nuestra evaluación. Desde su trauma, había notado una disminución en su producción de orina, la aparición reciente de anorexia y emesis ocasional en los días anteriores. Negó el uso de medicamentos o suplementos recetados, y cualquier antecedente personal o familiar de enfermedad renal. En el examen, su presión arterial era de 132/78, su frecuencia cardíaca de 110 y su frecuencia respiratoria de 22. La oximetría de pulso en el aire de la habitación fue del 90%. Esto mejoró al 98% con oxígeno suplementario de bajo flujo, a través de la cánula nasal. Se observaron hematomas en los flancos, el abdomen y la parte superior derecha del muslo. La presión venosa yugular se estimó en 10 cm de agua. En el examen se observaron crepitaciones basilares pulmonares y un roce pericárdico por fricción. Tenía 1 + edema en las extremidades inferiores. Su BUN elevado y creatinina plasmática fueron confirmados en análisis repetidos. Su nivel de potasio había aumentado a 6,2 mmol/l. Un nivel plasmático de creatina quinasa se elevó ligeramente a 1046 U/l, y se observó un nivel de mioglobina plasmática por encima del límite superior del rango de ensayo del laboratorio (500 ng / ml). En el análisis de orina, la tira reactiva dio positivo para pigmento hemo; no se observaron glóbulos rojos en el examen microscópico del sedimento; y el sobrenadante de orina también dio positivo para hemo. El laboratorio del hospital no pudo analizar la mioglobina en orina. Como el paciente era oligúrico durante las primeras horas de su hospitalización, se decidió iniciar la terapia de reemplazo renal para la uremia, la hiperpotasemia y la sobrecarga de volumen.

Debido a que la instalación no estaba equipada con los recursos adecuados para la terapia de reemplazo renal impulsada por bomba, el paciente se inició en HAV, utilizando un circuito adaptado del de Kramer et al . . Se colocaron ocho catéteres arteriales y venosos Fr (MedComp, Harleysville, PA, EE.UU.) en la arteria y vena femoral derecha y se empaquetaron con 5000 unidades/ml de heparina (1,8 ml de volumen de cebado por catéter). En la Tabla 1 se enumeran los equipos utilizados para la HAV en este paciente, con modificaciones específicas. La Figura 1 muestra el circuito de HAV completado (sin los catéteres de HAV conectados).

El circuito CAVH se ensambló en condiciones estériles junto a la cama. El tubo del juego de transferencia de DPAC se conectó directamente a los catéteres arteriales y venosos sin modificación. En la extremidad arterial, el extremo distal con puntas del tubo del juego de transferencia se conectó a la línea de tubos sanguíneos de hemodiálisis modificada, que a su vez se conectó al lado arterial del dializador. El lado arterial de la línea de tubos de sangre para hemodiálisis se cortó proximal a la cámara de goteo, a 28 cm del extremo distal (dializador). El puerto Hansen proximal (arterial) de la membrana de hemodiálisis estaba tapado, mientras que el puerto distal (venoso) estaba abierto a la bolsa de Foley para la recolección de ultrafiltrado. El catéter Foley en sí se cortó en el conector de goma de 16 Fr, se invirtió en dirección y se conectó al puerto Hansen a través del conector de goma. La conexión estaba sellada con cinta quirúrgica. Se cortó el tubo de sangre para hemodiálisis venosa y se acopló al tubo del equipo de transferencia de DPAC y al dializador, de la misma manera que el tubo de sangre arterial. Se colocó una llave de paso de 4 vías entre el tubo de sangre de hemodiálisis y el tubo de transferencia de DPAC, a lo largo de la extremidad venosa del circuito. Se inyectó líquido de reemplazo a través de un puerto en esta llave de paso.

Se continuó con la HAV durante 75 horas consecutivas. Las figuras 2 y 3 describen el impacto metabólico durante y después de la terapia con HAV. Se suministró líquido de reemplazo posterior al filtro utilizando varias combinaciones de soluciones estériles estándar fabricadas de 1/4 de solución salina normal, 1/2 de solución salina normal y solución salina normal. Se añadió bicarbonato (50-100 meq/l como bicarbonato de sodio) a los fluidos hipotónicos según fuera necesario, para mantener un bicarbonato plasmático de >20 mmol/l. También se añadió potasio (1-4 meq/l de potasio como cloruro de potasio) una vez que el nivel plasmático de potasio disminuyó <4,5 mmol/l. Se administró de forma intermitente el reemplazo de calcio y magnesio a través de un catéter venoso central sin circuito según fuera necesario. Los laboratorios (TTPa, TP, CBC y química básica) se monitorizaron inicialmente cada 2 h, luego cada 4 h después de las primeras 18 h de terapia.

El paciente fue anticoagulado con infusión continua de heparina (después de una dosis de bolo inicial de 5000 unidades) a través de una vía venosa periférica a una velocidad variable (800-1400 unidades/h) para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 70-90 s. Se eligió un TTPa objetivo más alto debido a los suministros limitados de tubos y dializadores, y nuestra incertidumbre sobre si se podrían obtener suministros adicionales de manera oportuna si fuera necesario.

La bolsa de recolección de ultrafiltrado se mantuvo a 90-100 cm por debajo del nivel de la cama durante todo el curso de la terapia. Los volúmenes diarios de ultrafiltración oscilaron entre 17,9 y 23,8 l, mientras que la producción de orina por hora osciló entre 15 y 65 cc/h. Inicialmente, el líquido se reemplazó a 1/2 de la tasa de ultrafiltrado hasta que se normalizó la presión venosa yugular, se resolvieron los crepitantes del pulmón basilar y el paciente ya no tenía necesidad de oxígeno. La hipotensión no se desarrolló durante el curso de la terapia; la presión arterial media fue consistentemente mayor de 80 mmHg.

El circuito se cambió una vez a las 60 h, debido a la coagulación del circuito y la ultrafiltración reducida. Debido a la mejora de la producción de orina, la HVA se detuvo después de 75 h. En ese momento, el MOSTO era de 73 mg/dl, la creatinina plasmática de 9,2 mg/dl, el potasio plasmático de 4,1 mmol/l y el bicarbonato plasmático de 21 mmol/l. Al principio, el MOSTO, la creatinina y el potasio del paciente aumentaron durante varios días, a pesar de una excelente producción de orina, después de lo cual se observaron mejoras constantes en estos parámetros. He was transferred to an outside military hospital on hospital day 10. En el último seguimiento, a los 16 días de la presentación y a los 11 días de la interrupción de la HVI, su BUN y creatinina sérica eran de 13 y 1,8 mg/dl, respectivamente.

Discusión

Hemos demostrado el uso exitoso de un circuito CAVH económico y fácil de montar, compuesto de suministros de diálisis crónica y hospitalaria de fácil acceso, que funciona independientemente de los sistemas locales de agua y electricidad en un paciente con presunta insuficiencia renal aguda mioglobinúrica. El control de la azotemia y de la homeostasis metabólica y volumétrica se logró con este sistema, durante varios días. Calculamos el costo de una configuración de un solo circuito (sin incluir el fluido de reemplazo) en $128.80 (USD).

La piedra angular del tratamiento de la rabdomiolisis consiste en la reanimación salina agresiva temprana para lograr una producción de orina de 200-300 ml / h . El manitol para promover una diuresis y la alcalinización de la orina para limitar la toxicidad tubular de la mioglobina son intervenciones comúnmente empleadas, aunque su uso no está exento de controversia . A pesar de estas intervenciones, un subgrupo importante de pacientes puede requerir terapia de reemplazo renal. En estos casos, las terapias intermitentes o continuas (de naturaleza convectiva o difusiva) que emplean el acceso venoveno (HVV o HVVV) se han convertido en métodos estándar de purificación de la sangre.

El circuito CAVH que hemos empleado puede resultar útil para el manejo a corto plazo de pacientes que requieren terapia de reemplazo renal después de víctimas masivas y desastres naturales. Sin embargo, dado que este circuito no ha sido evaluado y probado sistemáticamente, no recomendamos su implementación al por mayor. En su lugar, describimos su uso aquí como una «opción de último recurso», cuando no hay otra forma viable de terapia de reemplazo renal disponible. Otros pueden encontrarse en situaciones similares después de un desastre natural. En estas y otras situaciones similares, un gran número de pacientes con insuficiencia renal aguda, en algunos casos superpuestos a una población de diálisis crónica, puede abrumar a los recursos médicos locales ya afectados por suministros de agua impuros o inadecuados y fuentes de electricidad deterioradas. A excepción de los catéteres CAVH, los componentes del sistema no están diseñados específicamente para su uso en CAVH. Sin embargo, están disponibles fácilmente, son abundantes y, en el caso del dializador y los tubos sanguíneos, se utilizan ampliamente en el tratamiento de pacientes en diálisis hemo y peritoneal crónica. Podrían preensamblarse y almacenarse a granel para ayudar a los equipos de gestión de desastres en su planificación, u obtenerse fácilmente en el momento de la necesidad, tal vez incluso localmente después del desastre, especialmente en áreas donde hay grandes poblaciones de pacientes de diálisis hemo y peritoneal crónica.

HAV, aunque la primera forma de terapia de reemplazo renal continua descrita, ha sido reemplazada en gran medida clínicamente por métodos veno-venosos (HVV) impulsados por bomba. Aunque los catéteres CAVH se pueden comprar fácilmente, es difícil obtener kits de línea de sangre y hemofiltros «dedicados a CAVH» a corto plazo y a granel, al menos en los Estados Unidos. De hecho, nuestra incapacidad para localizar un equipo de hemofiltros y líneas de sangre CAVH en existencia cuando previmos la necesidad de la modalidad, fue el impulso para el desarrollo de este sistema. Muchos kits de líneas y filtros de CVVH están disponibles, pero están diseñados para encajar «como una pieza» en una máquina de CVVH patentada, y no son adaptables a CAVH. Sin embargo, los kits CAVH dedicados todavía están disponibles en Europa.

Otros han sugerido anteriormente el uso de la HVA para las víctimas con víctimas en masa. Omert et al . describió el uso hipotético de la hemodiafiltración arteriovenosa continua bombeada (ECVH) en la situación de víctimas en masa. Además del aclaramiento convectivo proporcionado por CAVH, sugirieron la adición de flujo de dializado a contracorriente a través del filtro, a través de una bomba de infusión de medicamentos estándar, para mejorar el aclaramiento difuso de sustancias de pequeño peso molecular. Este circuito requeriría electricidad para el uso de la bomba de infusión. Además, los autores aún no habían probado clínicamente su circuito, por lo que las conclusiones sobre eficacia y viabilidad son limitadas .

Mejor, en una breve revisión del manejo de las víctimas de aplastamiento con insuficiencia renal aguda mioglobinúrica en el contexto de desastres naturales, recomienda el uso de HNAAV cuando la hemodiálisis no está disponible. Aunque en este informe no se describen casos, se describen las ventajas de una modalidad sin bombeo (la necesidad de un equipo mínimo, la falta de dependencia de los recursos locales de agua y electricidad y la mejora de la estabilidad hemodinámica).

Se desconoce si el sistema que describimos sería eficaz para todos los tipos de insuficiencia renal, o factible en entornos no hospitalarios, dada la monitorización hemodinámica y electrolítica continua involucrada. La insuficiencia renal mioglobinúrica, como en nuestro paciente, puede ser particularmente susceptible a la hemofiltración, dado el tamaño relativamente grande de la mioglobina (peso molecular 17 000 Da). Esto se ha descrito clínicamente en varios informes . Sin embargo, no todos los autores coinciden en este punto. La tasa de recambio de mioglobina en rabdomiolisis activa puede sobrepasar las capacidades de aclaramiento de las modalidades difusivas y convectivas estándar . Además, el aclaramiento de la mioglobina una vez establecida la insuficiencia renal puede no verse afectado por ninguna modalidad de purificación de sangre .

El circuito de HVA descrito aquí fue eficaz para controlar la acidosis, la hipervolemia y la hiperpotasemia, que serían las anomalías potencialmente mortales más comunes en todos los pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica, independientemente de la causa. Sin embargo, la capacidad de este circuito para controlar los casos más graves de hiperpotasemia, como se observa en muchos casos de rabdomiolisis, sigue siendo desconocida. Además, con posterioridad al caso descrito, se logró utilizar el mismo sistema con un paciente traumatizado postquirúrgico con necrosis tubular aguda oligúrica, por un período de 12 h antes del traslado a un centro con capacidad dialítica.

Nuestro sistema requiere anticoagulación, con el consiguiente riesgo de sangrado en pacientes traumatizados, especialmente aquellos con traumatismo craneal. Esto puede limitar el uso de este sistema en algunas poblaciones, como se ha informado anteriormente . Nuestro paciente tenía evidencia de pericarditis urémica en el momento de la presentación; dada la incapacidad de proporcionar formas alternativas de terapia de reemplazo renal agudo que no requerirían anticoagulación, anticoagulamos a este paciente para realizar HAV. El uso de anticoagulación regional con citrato o formas alternativas de terapia de reemplazo renal, como la diálisis peritoneal, sería óptimo para pacientes con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. Además, como con cualquier sistema CAVH, el paciente requiere grandes volúmenes de líquido de reemplazo estéril (hasta 24 l/día en las condiciones descritas en este documento), lo que puede presentar un desafío de transporte para los equipos de planificación de desastres. Se desconoce si tal circuito sería efectivo o no en pacientes anúricos.

La atención nefrológica de las víctimas de trauma puede ser muy complicada por la pérdida de infraestructura y recursos locales debido a desastres naturales o provocados por el hombre, e idealmente implica una planificación anticipada sustancial . El manejo de pacientes médicos complejos en condiciones subóptimas puede requerir soluciones creativas que utilicen recursos disponibles de inmediato. Hemos descrito el uso exitoso en un entorno austero de un sistema de hemofiltración arteriovenosa desechable simple sin bombeo que se ensambla fácilmente, funciona independientemente de las fuentes locales de agua y electricidad, está hecho de componentes estériles fácilmente disponibles, se puede almacenar a granel por adelantado y se transporta fácilmente. Si bien no recomendamos la implementación de este sistema cuando se dispone de modalidades estándar de reemplazo renal, el circuito que describimos puede resultar útil en situaciones austeras, si estas modalidades estándar no están disponibles o son disfuncionales. Se justifica realizar pruebas adicionales de este sistema.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer al Sr. David Oliver y a la Sra. Min Choi, enfermeras de Diálisis Peritoneal del Centro Médico Walter Reed del Ejército, por su aporte técnico en el desarrollo del circuito descrito en este trabajo.

Declaración de conflicto de intereses . Ninguna declarada.

notas de Autor