Guía para el Manejo de la Insuficiencia Cardíaca Causada por Disfunción Sistólica: Parte I. Desarrollo, Etiología y Diagnóstico de la Guía

Diagnóstico

La mayoría de los ensayos clínicos de intervenciones terapéuticas han incluido solo pacientes con insuficiencia cardíaca confirmada como causada por disfunción sistólica ventricular izquierda. Aunque la disfunción diastólica también es una causa común de insuficiencia cardíaca, falta consenso sobre las técnicas óptimas para cuantificar el grado de disfunción o hacer un diagnóstico confiable.

La guía de la Universidad de Michigan se aplica solo a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, definida como una fracción de eyección de menos del 40 por ciento. En el manejo de pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca, es fundamental medir la fracción de eyección para determinar si los síntomas se deben a disfunción sistólica u otra causa. Técnicas ampliamente disponibles pueden cuantificar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y estimar el grado de disfunción sistólica.

PRESENTAR SIGNOS Y SÍNTOMAS

La insuficiencia cardíaca a menudo se presenta inicialmente como disnea con esfuerzo o reclinación. Los pacientes también suelen tener edema dependiente, fatiga rápida, tos y saciedad temprana. Estos síntomas a veces se atribuyen a otras causas. Las arritmias que causan palpitaciones, mareos o muerte súbita abortada también pueden ser las manifestaciones iniciales de la enfermedad.

Los síntomas de la insuficiencia cardíaca pueden imitar los de muchas otras afecciones, lo que a veces dificulta un diagnóstico preciso. La guía de la Universidad de Michigan supone que ya se ha sospechado o diagnosticado insuficiencia cardíaca. A continuación se proporcionan orientaciones sobre los estudios que deben considerarse o realizarse (Figura 1).8

CLASIFICACIÓN

La insuficiencia cardíaca limita la capacidad de ejercicio. En general, los pacientes con limitaciones funcionales más graves tienen una supervivencia más precaria. Los médicos suelen utilizar la clasificación de capacidad funcional de la New York Heart Association (NYHA) de cuatro niveles para estimar el pronóstico en la práctica clínica y definir selectivamente las poblaciones del estudio en ensayos clínicos10 (Tabla 2).

Debido a que las definiciones de las clases de la NYHA son subjetivas, la estandarización del esquema de clasificación ha eludido tanto a los investigadores clínicos como a los médicos en ejercicio. Las cohortes de pacientes con la misma clase de la NYHA, según los investigadores, tienen pronósticos muy diferentes en diferentes ensayos, a pesar de la demografía y el tratamiento similares. Además, a los médicos a menudo les resulta difícil asignar a los pacientes a una clase de la NYHA. Por lo tanto, los pacientes pueden ser asignados a múltiples clases (por ejemplo, clase II/III de la NYHA o III/IV).

Creemos que los médicos de atención primaria encontrarán una clasificación menos subjetiva de la insuficiencia cardíaca más fácil de aplicar que el esquema de la NYHA. Por lo tanto, recomendamos que consideren el uso del nuevo esquema de clasificación que se muestra en la Tabla 3.8 Creemos que al usar el nuevo esquema, los médicos podrán clasificar a los pacientes de manera menos ambigua y les resultará más fácil aplicar los resultados de ensayos recientes.

Aunque este nuevo esquema no se ha probado de forma prospectiva, lo consideramos práctico y válido por las siguientes razones:

1. La clase I de la NYHA es idéntica a nuestra descripción de una clase «asintomática».

2. La clase IV de la NYHA es idéntica a nuestra clasificación de «sintomática con disnea en reposo».»

3. Las clases II y III de la NYHA se combinan en nuestra clasificación de «sintomático».»Los médicos con frecuencia clasifican a los pacientes como de clase II/III de la NYHA. No hay evidencia de que los pacientes de clase II y III de la NYHA deban ser tratados de manera diferente. Puede ser útil continuar categorizando a estos pacientes por separado en los estudios de investigación, ya que el pronóstico difiere para las dos clases.

4. Nuestra otra clase, descrita como «sintomática con antecedentes recientes de disnea en reposo», se basa en parte en una estrategia de clasificación utilizada para el reclutamiento de pacientes en el Estudio Aleatorizado de Evaluación de Aldactone (RALES).11 De acuerdo con las comparaciones entre los desenlaces de los ensayos RALES y otros ensayos de mortalidad, los pacientes de esta clase parecen tener un pronóstico peor que otros pacientes sintomáticos sin antecedentes de disnea en reposo, pero un pronóstico mejor que los pacientes que siguen teniendo disnea en reposo. Además, la terapia basada en los datos de ensayos disponibles actualmente es distinta para esta clase de pacientes. Esta clase se correlaciona más estrechamente con la clase IIIb de la NYHA, una subclasificación de la clase III de la NYHA utilizada por algunos cardiólogos.

El nuevo esquema de clasificación es la base para la clasificación de los pacientes en esta guía.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS COMUNES

El diagnóstico preciso de la insuficiencia cardíaca es importante.

Electrocardiografía

En la mayoría de los casos, la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo es causada por cardiopatía isquémica. Se debe utilizar electrocardiografía estándar de 12 derivaciones para determinar si es probable una cardiopatía isquémica, de modo que se puedan iniciar las intervenciones adecuadas. Además, la electrocardiografía puede proporcionar información sobre anomalías del ritmo (grado de comprobación: D).

Evaluación de la Fracción de Eyección

El manejo de la insuficiencia cardíaca se basa en la presentación clínica, los hallazgos del examen físico y la determinación de la disfunción sistólica mediante la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La documentación de la disfunción sistólica es fundamental para guiar la terapia.

Ecocardiografía transtorácica y Ventriculografía radionuclídea

La ecocardiografía transtorácica (superficie estándar) no es invasiva y proporciona información diagnóstica de forma fácil y segura. Proporciona información sobre la función ventricular, el tamaño y la forma de la cámara, el grosor de la pared y la función valvular. Toda esta información es útil para el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca. El ecocardiograma transtorácico es barato, confiable y ampliamente disponible.

La ventriculografía con radionúclidos también se puede utilizar para evaluar las fracciones de eyección del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho. Aunque esta modalidad proporciona cuantificación reproducible de la fracción de eyección, no proporciona información sobre la función valvular o el grosor de la pared.

Se debe realizar ecocardiografía para guiar el manejo en pacientes con un diagnóstico presunto de insuficiencia cardíaca (nivel de evidencia: D). Los resultados pueden ayudar a diferenciar la disfunción sistólica de la diastólica y aclarar la disfunción valvular relevante, ya que estos trastornos pueden manejarse de manera bastante diferente a la disfunción sistólica.

La Prueba de Esfuerzo Físico y el Cateterismo Cardíaco

La prueba de esfuerzo físico es útil para evaluar la enfermedad coronaria concomitante activa y significativa, y puede desempeñar un papel en la evaluación del grado de discapacidad cardíaca. Por lo tanto, puede ser útil en la evaluación de algunos pacientes con insuficiencia cardíaca. La decisión de realizar pruebas de esfuerzo físico debe ser individualizada (nivel de evidencia: D). No está indicada la aplicación general en todos los pacientes. La consulta con un cardiólogo puede ser útil para decidir cuándo y exactamente cómo realizar pruebas de esfuerzo en pacientes apropiados.

El cateterismo cardíaco es útil en el manejo de la insuficiencia cardíaca cuando el descubrimiento de una enfermedad coronaria o valvular significativa afectaría el tratamiento médico o proporcionaría la información necesaria para proceder a la cirugía. El injerto de derivación de arteria coronaria en enfermedad multivaso con función sistólica deprimida disminuye la mortalidad y mejora significativamente los síntomas de la angina de pecho.12

La decisión de proceder al cateterismo cardíaco debe estar determinada por la presentación clínica, las características particulares del paciente, los resultados de las pruebas no invasivas y una ponderación sustancial de los riesgos y beneficios del procedimiento. La decisión de realizar un cateterismo cardíaco debe ser individualizada (nivel de evidencia: D) y es mejor tomarla en colaboración con un cardiólogo.

Monitores de ritmo ambulatorios

La muerte súbita, presumiblemente por arritmias, es una de las principales causas de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. En los últimos años, estudios13 – 15 han demostrado que los desfibriladores cardioversores implantables ofrecen una gran ventaja de supervivencia en pacientes con arritmias ventriculares sintomáticas o inducibles y cardiopatía isquémica, con o sin insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia: A). Se debe realizar una monitorización ambulatoria cuando se sospeche alteración del ritmo en un paciente con insuficiencia cardíaca. Si se presenta una arritmia ventricular, se debe derivar al paciente para una evaluación adicional.

Otros estudios

Los niveles séricos de péptido natriurético auricular (ANP), péptido natriurético cerebral (BNP), norepinefrina y otras neurohormonas están elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los niveles de ANP y BNP pueden predecir el pronóstico y actualmente se utilizan en algunos centros para vigilar a los pacientes con insuficiencia cardíaca.16 Sin embargo, la aplicación clínica del uso de estas hormonas en el manejo de la insuficiencia cardíaca es controvertida y no se recomienda en atención primaria en este momento (nivel de evidencia: D).

La insuficiencia cardíaca también puede ser causada por afecciones como enfermedad tiroidea, consumo de alcohol o miocarditis; en tales casos, la insuficiencia cardíaca puede ser reversible. Estas condiciones deben ser consideradas, pero una discusión completa está más allá del alcance de este artículo.