Frontiers in Oncology

Introducción

Los meningiomas de ángulo cerebelopontino representan del 6 al 15% de los tumores en la región del ángulo cerebelopontino (1). Se caracterizan por la ubicación profunda del tumor, el campo quirúrgico estrecho y la proximidad al tronco encefálico, los pares múltiples de nervios craneales (V–XI) (2). En la actualidad, el tratamiento quirúrgico es la primera opción para los meningiomas angulares cerebelopontinos grandes, mientras que los meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños siempre se tratan con radioterapia estereotáctica, farmacoterapia y terapia experimental (3). En los últimos años, muchos estudios han encontrado que la radioterapia estereotáctica tenía las limitaciones de una baja tasa de control tumoral, edema cerebral posterior al tratamiento y adhesión tisular, lo que dificultó los tratamientos posteriores (4). Por lo tanto, cada vez más pacientes pequeños con meningioma de ángulo cerebelopontino recurren al tratamiento quirúrgico.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes con meningioma de ángulo cerebelopontino pequeño. Estos pacientes fueron operados en el departamento de neurocirugía del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow entre enero de 2010 y diciembre de 2019. Estos pacientes fueron clasificados como el grupo de cirugía. También revisamos la literatura sobre radioterapia estereotáctica de meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños de los últimos 10 años. Se recogieron y analizaron los datos clínicos de los pacientes en la literatura, y estos pacientes fueron clasificados como el grupo de radioterapia. Analizamos las diferencias entre los dos grupos, incluida la naturaleza de los tumores, los síntomas antes y después de los tratamientos, los déficits neurológicos y el pronóstico. Finalmente, exploramos los resultados quirúrgicos de los meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños y resumimos la experiencia quirúrgica.

Criterios de Inclusión

Diagnóstico

Para distinguir los meningiomas de otros tumores del ángulo cerebelopontino, como neuromas acústicos y gliomas, todos los pacientes fueron diagnosticados por medio de exámenes radiológicos e histopatológicos, incluyendo RMN, TC, PET y ligandos SSTR2. Tanto el signo de la cola dural en la RM como la ausencia de expansión del canal auditivo interno en la TC son los principales puntos diferenciales entre los meningiomas de ángulo cerebelopontino y los neuromas acústicos. Para diferenciar los meningiomas de ángulo cerebelopontino de los gliomas y las metástasis, los pacientes se sometieron a pruebas convencionales mediante espectroscopia de RM (5). En cuanto a los aspectos histológicos, también se realizaron pruebas convencionales de análisis inmunohistoquímicos, como tinción HE, tinción vimentina, tinción EMA, Ki-67 y CD56.

Grupo quirúrgico

(1) Los pacientes con meningioma pequeño de ángulo cerebelopontino se operaron entre enero de 2010 y diciembre de 2019, (2) volumen tumoral ≤ 8 cm3, (3) ningún tratamiento relacionado antes de la cirugía, (4) ninguna otra enfermedad del sistema nervioso y (5) se mantuvieron en contacto durante el seguimiento.

Grupo de radioterapia

(1) Los pacientes con meningioma pequeño de ángulo cerebelopontino se recogieron de la literatura sobre radioterapia estereotáctica, que se publicó entre enero de 2010 y diciembre de 2019, (2) los pacientes incluidos tenían datos completos antes y después del tratamiento, (3) ninguna otra enfermedad del sistema nervioso y (4) se mantuvieron en contacto durante el seguimiento.

El seguimiento consistió en la visita rutinaria a los pacientes y la realización de pruebas de RMN o TC cada 3-6 meses durante los primeros 3 años después del tratamiento, y luego visitas y pruebas cada año.

Clasificación de Tumores

Con base en el sitio central de unión dural, los meningiomas de ángulo cerebelopontino se clasificaron en tres tipos (6): los tumores anteriores fueron los que se originaron en el tentorio cerebelo o en la duramadre del hueso petroso anterior al conducto auditivo interno; los tumores medios fueron los que se originaron en la duramadre del conducto auditivo interno; los tumores posteriores fueron los que se originaron en los senos sigmoides y transversales o en la duramadre del hueso petroso posterior al conducto auditivo interno.canal auditivo interno (Figura 1).FIGURA

De acuerdo con la patología tumoral, los meningiomas de ángulo cerebelopontino se clasificaron en tres grados: grado I de la OMS (recidiva baja y crecimiento invasivo bajo), grado II de la OMS (recidiva alta y crecimiento invasivo alto) y grado III de la OMS (recidiva fuerte y metástasis sistémicas).

Según el grado de resección tumoral, los pacientes con meningiomas de ángulo cerebelopontino se dividieron en cinco grados: Simpson grado I: Resección total del meningioma, unión dural y cráneo; Simpson grado II: resección total del meningioma y electrocoagulación o tratamiento con láser con unión dural; Simpson grado III: resección total de meningiomas y sin tratamiento con unión dural y cráneo; Simpson grado IV: resección parcial de meningiomas; Simpson grado V: descompresión y biopsia tumoral.

La progresión tumoral y la regresión se definieron como cambios de volumen de más de 15% en el examen radiológico.

Programa quirúrgico

Todos los pacientes estaban utilizando el abordaje retrosigmoideo suboccipital. Se realizó una incisión recta retrosigmoidea suboccipital de unos 8-10 cm en el lado afectado. El diámetro largo de la ventana de hueso ovalado era de 5 cm, y el diámetro corto de 3,5 cm. La ventana ósea hasta el seno transverso, lateral a la raíz mastoidea, expuso el ángulo entre el seno sigmoide y el seno transverso. Cortar la duramadre, estirar el cerebelo, abrir la cisterna magna y liberar el líquido cefalorraquídeo. Finalmente, el meningioma de ángulo cerebelopontino se resecó por completo, teniendo cuidado de proteger la vena pétrea, el nervio trigémino y el nervio abduceno. Durante la operación, se utilizó monitoreo electrofisiológico para monitorear los nervios facial y acústico.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 22.0. Las variables continuas paramétricas fueron reportadas como media ± desviación estándar. Las variables no paramétricas fueron reportadas como la mediana con el rango. Los resultados clínicos y los signos y síntomas se notificaron como datos de tres categorías (mejoría o aumento del tamaño, ausencia de cambios, deterioro o disminución). La prueba t de muestras independientes se realizó para dos categorías de datos, y la ANOVA para datos de tres categorías. Se realizó la prueba de chi-cuadrado para comparar variables categóricas distribuidas nominalmente. Se realizó un análisis de regresión logística para los análisis multivariados. Los valores de P inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Grupo Quirúrgico

Participantes

Se incluyó un total de 162 pacientes con meningioma pequeño de ángulo cerebelopontino, incluidos 53 hombres y 109 mujeres, con una edad promedio de 54,85 años (21-89 años). Los síntomas preoperatorios fueron dolor de cabeza y mareos (96), pérdida de audición y tinnitus (48), sensación facial y parálisis (29), inestabilidad al caminar y ataxia (28), ronquera, reflejo de tos deficiente (16). Hubo 77 pacientes con dos o más síntomas y 64 pacientes sin síntomas antes del diagnóstico.

La naturaleza de los tumores

El volumen de tumores varió de 1,042 a 8,161 cm3, con un promedio de 4,710 cm3; 72 pacientes tenían tumores anteriores, 41 pacientes tenían tumores medios y 49 pacientes tenían tumores posteriores; 148 pacientes tenían tumores de grado I de la OMS y 14 pacientes tenían tumores de grado II de la OMS.

Resultados quirúrgicos

Hubo 152 casos de Simpson grado I y 10 casos de Simpson grado II, 41 casos de alivio de los síntomas postoperatorios, 110 casos sin cambios significativos, 11 casos de agravamiento o síntomas nuevos.

Grupo de radioterapia

Se incluyó un total de 1644 pacientes con meningioma pequeño de ángulo cerebelopontino, incluidos 335 hombres y 1309 mujeres (Tabla 1).

Del grupo de radioterapia, 971 pacientes (59,1%) no presentaron cambios significativos en los síntomas después del tratamiento, 546 pacientes (33,2%) mostraron una mejoría de los síntomas y 127 pacientes (7,7%) mostraron un empeoramiento de los síntomas o desarrollaron nuevos síntomas neurológicos.

Hubo 151 pacientes (9.2%) en el grupo de radioterapia con recidiva tumoral durante el seguimiento.

Hubo 54 pacientes (3,3%) que recibieron segunda radioterapia estereotáctica y 62 pacientes (3,8%) se sometieron a cirugía durante el seguimiento.

Resultados sintomáticos

Del grupo de cirugía, 102 pacientes (63,0%) no presentaron cambios significativos en los síntomas después de la cirugía, 49 pacientes (30,2%) mostraron una mejoría de los síntomas y 11 pacientes (6,8%) mostraron un empeoramiento de los síntomas o desarrollaron nuevos síntomas neurológicos. No hubo diferencia significativa en la tasa de deterioro de los síntomas entre el grupo de cirugía y el grupo de radioterapia, con la excepción de Andrew et al.estudio (Tabla 2). La tasa de deterioro de los síntomas de Andrew et al. fue significativamente mayor que la del grupo de cirugía.

Resultados radiológicos

En el grupo de cirugía hubo 10 pacientes (6,2%) con recidiva tumoral durante el seguimiento. No encontramos diferencias significativas en la tasa de agrandamiento tumoral entre el grupo de cirugía y el grupo de radioterapia, con la excepción de Robert et al. (Cuadro 3). La tasa de agrandamiento tumoral de Robert et al. fue significativamente mayor que la del grupo de cirugía.

Tratamiento adicional

En el grupo de cirugía, hubo un paciente (0,6%) que se sometió a una segunda resección y 12 pacientes (7,4%) recibieron radioterapia estereotáctica durante el seguimiento. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de tratamiento adicional entre el grupo de cirugía y el grupo de radioterapia, a excepción de Kyung et al. and Andrew et al. (Cuadro 4). La tasa de tratamiento adicional de Kyung et al. fue significativamente más baja que la del grupo de cirugía, mientras que la tasa de tratamiento adicional de Andrew et al. fue significativamente mayor que la del grupo de cirugía.

En el grupo de cirugía, el grado II de la OMS y el grado II de Simpson fueron factores de riesgo de tratamiento posterior (Tabla 5).

Discusión

La elección de cirugía o radioterapia estereotáctica depende de la situación general de los pacientes y de la naturaleza de los tumores (7). La mayoría de los meningiomas de ángulo cerebelopontino pertenecen a tumores benignos. El efecto quirúrgico de los meningiomas de ángulo cerebelopontino siempre se satisface, y las tasas de deterioro de los síntomas postoperatorios y de agrandamiento del tumor son más bajas que las de otros tumores del sistema nervioso. Sin embargo, la compresión del tronco encefálico y el cerebelo es una ocurrencia frecuente de meningiomas de ángulo cerebelopontino, especialmente en pacientes con meningiomas de ángulo cerebelopontino grandes, la presión intracraneal alta puede conducir a hernias e hidrocefalia aguda. La resección completa o parcial puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones. Por lo tanto, la cirugía es la mejor opción para los pacientes con meningiomas angulares cerebelopontinos grandes. Para los meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños, la radioterapia estereotáctica, que incluye bisturí de rayos Gamma, bisturí cibernético y otros tipos de acelerador lineal (8), es universalmente reconocida como la primera opción. Con el desarrollo del tratamiento médico y la popularización de la resonancia magnética, el diagnóstico temprano del meningioma de ángulo cerebelopontino en el estadio de pequeño volumen o asintomático se vuelve posible. El diagnóstico y el tratamiento tempranos mejoran en gran medida el pronóstico del meningioma de ángulo cerebelopontino, además de provocar una confusión de elección entre cirugía y radioterapia estereotáctica para el meningioma de ángulo cerebelopontino pequeño. Teniendo en cuenta el edema y la adhesión del tejido cerebral después de la radioterapia estereotáctica, que dificultó la cirugía posterior, cada vez más estudios han apoyado los tratamientos quirúrgicos tempranos.

En términos de alivio de los síntomas preoperatorios, la tasa de deterioro de los síntomas en el grupo de cirugía fue similar o incluso menor que la tasa en el grupo de radioterapia. En comparación con la radioterapia estereotáctica, el tratamiento quirúrgico a veces puede conducir a mejores resultados en el alivio de los síntomas preoperatorios. El edema del tejido cerebral periférico es un efecto secundario común de la radioterapia estereotáctica. La hinchazón del tejido cerebral agravará la tensión y la compresión de los nervios, que es la razón por la que los síntomas empeoran después de la radioterapia estereotáctica. Para reducir la lesión nerviosa y aliviar el deterioro de los síntomas, los operadores deben proteger cuidadosamente el tejido cerebral, los nervios y los vasos sanguíneos durante la cirugía. En comparación con los meningiomas de ángulo cerebelopontino regulares, la operación quirúrgica en meningiomas de ángulo cerebelopontino pequeños requiere más protección para los nervios y los vasos sanguíneos, y se considera esencial el monitoreo neuroelectrofisiológico durante todo el proceso quirúrgico, lo que contribuye a la menor tasa de deterioro de los síntomas en el grupo de cirugía. La manifestación clínica más común de los meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños son los defectos funcionales de los nervios facial y auditivo. Por lo tanto, proteger los nervios facial y auditivo es un punto clave de la cirugía. Diferentes tipos de meningiomas de ángulo cerebelopontino empujarán los nervios facial y auditivo a diferentes posiciones (9). Por lo tanto, el primer paso de la cirugía de meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños es localizar los nervios faciales y auditivos. Los tumores anteriores generalmente empujan los nervios facial y auditivo hacia el lado lateral o lateral inferior. Los tumores posteriores generalmente empujan los nervios facial y auditivo hacia el lado medial o inferior medial. Los tumores medios generalmente empujan verticalmente los nervios facial y auditivo (Figura 2). Debido a la compresión del tumor, los nervios facial y auditivo a menudo se alargan y se vuelven delgados y descoloridos.FIGURA

Durante la cirugía, el operador debe insistir en la separación aguda al separar el tumor de los nervios facial y auditivo. Se debe minimizar la tracción de los nervios facial y auditivo y del cerebelo. Los vasos nutritivos que rodean los nervios facial y auditivo deben conservarse tanto como sea posible. Aunque los nervios facial y auditivo se conservan anatómicamente después de la cirugía, la pérdida de la función nerviosa todavía existe en muchos pacientes, que puede ser el resultado del crecimiento invasivo de tumores, tracción intraoperatoria y lesión por conducción de calor causada por electrocoagulación (10). El monitoreo neuroelectrofisiológico intraoperatorio efectivo puede disminuir la lesión neuronal al permitir la ubicación oportuna de los nervios facial y auditivo, aumentando así la tasa de preservación de la función nerviosa.

En términos de inhibición de la progresión tumoral, la tasa de recurrencia tumoral en el grupo de cirugía es similar o incluso menor que la tasa de agrandamiento tumoral en el grupo de radioterapia. En comparación con la radioterapia estereotáctica, el tratamiento quirúrgico puede conducir a mejores resultados en la inhibición de la progresión tumoral. La radioterapia estereotáctica, que se refiere principalmente a bisturí de rayos Gamma y bisturí cibernético, suprime la progresión tumoral al destruir las células tumorales. El objetivo de la radioterapia estereotáctica generalmente se encuentra en el centro de los tumores, y su dosis disminuye con la distancia del centro de los tumores. Aunque la tecnología de aumento de dosis periférico ha surgido en los últimos años, todavía existe el problema de la inactivación incompleta de los límites tumorales, lo que también conduce al aumento de la tasa de agrandamiento tumoral en el grupo de radioterapia (11). Para el tratamiento quirúrgico de los meningiomas de ángulo cerebelopontino pequeños, la resección total del tumor, la unión dural y el cráneo son clave para prevenir la recidiva tumoral. En el principio quirúrgico, el operador necesita resecar la unión dural y el cráneo después de la resección del tumor para alcanzar el grado I de Simpson. Cuando la unión dural y el cráneo se resecaron de forma incompleta, la electrocoagulación es esencial para reducir la posibilidad de recidiva tumoral y lograr el grado II de Simpson. Con el desarrollo de bisturíes con láser de radiofrecuencia y otros microinstrumentos, el tratamiento quirúrgico de la unión dural y la resección craneal se está estandarizando cada vez más. La tasa general de resección tumoral de meningiomas pequeños de ángulo cerebelopontino está aumentando y la tasa de recidiva tumoral está disminuyendo año tras año.

Muchos estudios de radioterapia han informado que la recurrencia de pequeños meningiomas de ángulo cerebelopontino está relacionada con la patología de los tumores. Los meningiomas de grado II de la OMS tienen más probabilidades de recidiva que los meningiomas de grado I de la OMS, lo que se relaciona con la característica de crecimiento invasivo alto. Sin embargo, la radioterapia estereotáctica no puede obtener el tejido tumoral para examinar la patología del tumor directamente. Por lo tanto, el grado de los meningiomas de ángulo cerebelopontino tratados con radioterapia se infiere principalmente del examen por imágenes, que es incierto. A diferencia de la radioterapia estereotáctica, la cirugía puede obtener directamente tejido tumoral para el examen patológico y guiar el tratamiento posterior a través de los resultados exactos del examen patológico. En el presente estudio, el grado II de la OMS y el grado II de Simpson fueron los factores de riesgo de recidiva tumoral después de la cirugía. Por lo tanto, los pacientes con grado II de la OMS o grado II de Simpson que se someten a cirugía necesitan recibir más tratamientos en una etapa temprana en lugar de esperar la recidiva de los tumores. Esta es también la razón por la que la tasa de recurrencia en el grupo de cirugía fue ligeramente inferior a la tasa de agrandamiento tumoral en el grupo de radioterapia.

En términos de tratamientos adicionales, la tasa de tratamiento adicional en el grupo de cirugía fue similar o incluso inferior a la notificada en el grupo de radioterapia. Por lo tanto, en comparación con la radioterapia estereotáctica, los pacientes con tratamiento quirúrgico podrían tener una menor probabilidad de tratamientos adicionales. En Kyung et al.en el estudio, los sujetos eran pacientes asintomáticos con meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños. La falta de síntomas o los síntomas relativamente leves podrían reducir significativamente el deseo subjetivo de los pacientes de recibir tratamiento, que puede ser la razón por la que la tasa de tratamiento adicional en Kyung et al. fue menor que la reportada en el grupo de cirugía. En el grupo de radioterapia, no hubo diferencia significativa entre el número de pacientes que optaron por radioterapia adicional y el número de pacientes que recurrieron a cirugía. En el grupo de cirugía, 1 paciente (0,6%) se sometió a una segunda resección y 12 pacientes (7,4%) recibieron radioterapia estereotáctica durante el seguimiento. La razón de la radioterapia adicional para los pacientes en el grupo de cirugía fue la alta invasividad del tumor y el tratamiento incompleto de la unión dural y el cráneo (12). Al igual que otros meningiomas, es más probable que la radioterapia estereotáctica de los meningiomas de ángulo cerebelopontino pequeños sea un tratamiento auxiliar para inhibir la progresión tumoral después de la cirugía.

Las complicaciones quirúrgicas incluyeron principalmente disfunción de los nervios facial y auditivo, nervio trigémino y nervios craneales posteriores, así como hidrocefalia. La parálisis facial, el entumecimiento facial y la pérdida de audición pueden afectar seriamente la calidad de vida de los pacientes después de la cirugía. Los síntomas de daño a los nervios craneales posteriores, como ronquera, disartria y reflejo de tos debilitado, afectan significativamente el pronóstico de los pacientes después de la cirugía. Debido al pequeño tamaño del tumor, las complicaciones, como hidrocefalia y hemorragia intracerebral, son poco frecuentes en pacientes con meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños.

Conclusión

En comparación con la radioterapia estereotáctica, el tratamiento quirúrgico para los meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños a veces puede conducir a mejores resultados en el alivio de los síntomas preoperatorios e inhibir la progresión tumoral. En términos de tratamientos adicionales, en comparación con la incertidumbre de la radioterapia estereotáctica, el tratamiento quirúrgico puede obtener resultados exactos del examen patológico para guiar el tratamiento posterior. Al igual que los tumores grandes, el tratamiento quirúrgico debe ser la primera opción para los meningiomas angulares cerebelopontinos pequeños, mientras que la radioterapia estereotáctica, la farmacoterapia y la terapia experimental son más adecuadas como complemento del tratamiento quirúrgico.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración de Ética

Los estudios con participantes humanos fueron revisados y aprobados por la Junta de Revisión Institucional y el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow. Los pacientes / participantes proporcionaron su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.

Contribuciones de los autores

JW y GC diseñaron el estudio. JB, PP, HY, WG, YL, ZY y ZW realizaron los experimentos y analizaron los datos. JB escribió el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito. JB, PJ y HY han contribuido igualmente a este trabajo. Todos los autores contribuyeron al artículo y aprobaron la versión presentada.

Financiación

Este trabajo fue apoyado por la subvención de Talento Clave Médica Provincial de Jiangsu (ZDRCA2016040) y la subvención (SYS2019045) del Gobierno de Suzhou.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un conflicto de intereses potencial.