Frontiers in Endocrinology

Introducción

La evaluación de los genitales externos mediante la realización de un examen físico cuidadoso en recién nacidos, tanto masculinos como femeninos, es crucial para diagnosticar genitales ambiguos. Los hallazgos clínicos en un recién nacido femenino aparente que aumentan la posibilidad de trastorno del desarrollo sexual (DSD) incluyen hipertrofia del clítoris de cualquier grado o clitoromegalia que desafió la longitud del clítoris (CL) o la anchura del clítoris (PC) por encima de la media + 2 DE, vulva escorzada con una sola abertura y hernia inguinal que contiene una gónada. Todos estos hallazgos en bebés aparentemente femeninos deben levantar sospechas en genitales ambiguos. La diferenciación de un bebé de 46XX con genitales externos anormalmente aparentes incluye la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH), como la causa más común, y la fuente materna de virilización, como medicamentos con efecto androgénico, hipertecosis y deficiencia de aromatasa placentaria (1-3). Por otro lado, el clítoris aparentemente prominente en los recién nacidos, especialmente en los bebés prematuros, puede llevar a un sobrediagnóstico.

Dado que el fracaso en la identificación y el tratamiento de la HSC puede conducir a una crisis suprarrenal potencialmente mortal y potencialmente mortal, los estudios de laboratorio oportunos y la intervención médica de emergencia son de vital importancia. Lamentablemente, en la mayoría de los países en desarrollo, como Irán, no se dispone de pruebas de detección de la CAH en recién nacidos. Por lo tanto, es necesaria una evaluación precisa de los genitales externos de las recién nacidas, en particular del tamaño del clítoris (4, 5). La mejor forma de evaluar la clitoromegalia es midiendo las dimensiones de cuerpos cavernosos pareados. La PC y el CL por encima de 6 y 10 mm, respectivamente, se han definido tradicionalmente como clitoromegalia (1).

Sin embargo, se han notificado diferencias étnicas y raciales en el tamaño antropométrico de los genitales externos masculinos y femeninos (6-11), y los datos existentes pueden no ser aplicables a la población de Oriente Medio, especialmente a los recién nacidos iraníes, para los que no existe un estudio publicado. En lo que respecta a los autores, el presente estudio es el primero en investigar el tamaño del clítoris en hembras recién nacidas en Irán, y se han realizado muy pocos estudios similares en Oriente Medio. Los datos normativos del tamaño del clítoris para recién nacidos sanos a término se han reportado escasamente de diferentes bebés asiáticos y caucásicos (12-16). Además, solo se dispone de pocos estudios, realizados en bebés a término y prematuros (12, 16). Por lo tanto, este estudio se realizó para establecer valores de media y desviación estándar (DE) de CL y PC de recién nacidos a término y prematuros iraníes en relación con la edad gestacional (GA) y las mediciones antropométricas.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Este estudio transversal proporciona datos normativos sobre CL y PC en neonatos a término y prematuros de Irán. Los padres de 628 niños consintieron en el estudio, pero finalmente, 580 recién nacidos del sexo femenino cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos.

Los criterios de inclusión consistieron en neonatos vivos de sexo femenino menores de 72 h de edad, con AG de 28-42 semanas y sin malformaciones/dimorfismo congénitos mayores y anomalías genitales aparentes. Se excluyeron los neonatos que tenían una discrepancia de >2 semanas en el cálculo de la GA mediante ecografía del primer trimestre o el último período menstrual mediante el sistema de puntuación de Ballard. Los recién nacidos que cumplieron los criterios de inclusión / exclusión fueron incluidos en el estudio por el método de muestreo por conveniencia hasta la saturación del tamaño de la muestra.

Los datos recopilados incluyeron el CL y la PC de los bebés, el peso corporal al nacer, la longitud corporal, el perímetro cefálico, el AG considerado por el último período menstrual, el tipo de parto, la edad de la madre, los embarazos individuales, gemelos o múltiples, y los antecedentes médicos y de medicamentos (diabetes gestacional y preeclampsia) de la madre durante el embarazo.

El tamaño del clítoris se midió a una temperatura ambiental de 37°C y luz suficiente, mientras que los recién nacidos se colocaron en posición supina con ambas caderas flexionadas y el perineo adecuadamente expuesto. Luego, los labios mayores se separaron y el prepucio del clítoris se retractó suavemente. La medición del tamaño del clítoris se realizó según lo descrito por Verkauf et al. (17). La PC se midió en el mayor diámetro transversal del clítoris mediante una pinza digital (Aesculap, Center Valley, PA, EE.UU.) con una resolución de 0,01 mm dos veces por cada bebé, y se registró la media. El LB del recién nacido se midió con un infantómetro (Harpenden, Londres, Reino Unido), con una resolución de 1 cm (18), y el LB del recién nacido se midió con una balanza digital (Seca, Hamburgo, Alemania) a los 10 g más cercanos. La GA se calculó mediante ecografía del primer trimestre o el último período menstrual verificado si fuera necesario por el sistema de puntuación Ballard (19).

Consideraciones éticas

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Irán. El diseño y los objetivos del estudio fueron explicados a los padres de todos los participantes, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de aquellos que estaban dispuestos a que sus neonatos participaran en el estudio, y se aclaró que sus datos se mantendrían confidenciales y se analizarían de forma anónima.

Análisis estadístico

Los resultados se presentaron como media ± DE para las variables cuantitativas y se resumieron por frecuencia (porcentaje) para las variables categóricas. La correlación de las variables se probó mediante análisis de correlación y el análisis de regresión hacia atrás se utilizó para la predicción de CL y PC. Para el análisis estadístico, el software estadístico SPSS versión 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Los valores de P de 0,05 o menos se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

En este estudio, se inscribieron 580 recién nacidos del sexo femenino. De un total de 580 neonatos, 187 (32,2%) nacieron a término (≥38 semanas) y 393 (67,8%) nacieron prematuros (<38 semanas). La media de MA de los neonatos incluidos fue de 25,18 ± 0,45. La media ± SD de valor de los recién nacidos’ BW se 2,709 ± 788 g. Media ± SD valores de BL y HC fueron 46.9 ± 3.99 y 32.49 ± 3.26 cm, respectivamente. De todas las participantes, el 32,75% (N = 190) nacieron por cesárea y el 67,2% (N = 390) por parto vaginal. El 87,1% fueron embarazos individuales, el 9,3% gemelos y el 3,4% trillizos.

Los valores medios ± DE de CL fueron 6,11 ± 0.39 mm en bebés a término y 5,45 ± 0,64 mm en bebés prematuros (P < 0,001). Los valores medios ± DE de la PC fueron de 4,22 ± 0,43 en los recién nacidos a término y de 3,68 ± 0,53 en los prematuros (P < 0,001). Los detalles de ±1, ±2 y ±3 DE CL y PC se muestran en la Tabla 1 con base en diferentes AG de neonatos.

El análisis de regresión mostró que el CL estaba correlacionado con MA, GA y PC, LB y HC del neonato. También mostró que la PC estaba correlacionada con la AG, LB y LB de los recién nacidos. Los autores encontraron que los cambios en el PC y el CL se debían principalmente al PC (P = 0,001). En otras palabras, en los recién nacidos prematuros, el tamaño del clítoris está más relacionado con el tamaño corporal que con la GA.

De acuerdo con la correlación significativa de PC con GA; PC, BL y HC del lactante; y MA en el parto, se generaron ecuaciones de regresión específicas para la predicción del tamaño del clítoris de la siguiente manera:

PC esperada (mm) = 0,17 + 0,025 GA (semana) + 0,05 BL (cm) + 0,16 BW (kg).

CL esperado ( mm) = 2,08 – 0,008 MA (año) + 0.25 GA (semana) + 0,028 BL (cm) + 0,027 HC (cm) + 0,26 BW (kg).

Discusión

El presente estudio determinó los valores promedio y DE de CL y PC en un gran número de neonatos iraníes a término y pretérmino y su correlación con diferentes variables, incluyendo MA y GA e índices antropométricos.

Un neonato debe tener PC o CL por encima de la media + 2 DE para que los valores de GA se definan como clitoromegalia. Los valores medios + 2 DE de PC y CL fueron de 5,07 y 6,87 mm, respectivamente, en recién nacidos a término con AG de 38 semanas o más. Los autores definieron la PC y el CL > 5 o 7 mm como valores de corte que sugieren clitoromegalia en recién nacidos a término iraníes. Como encontraron los autores, esta es la primera descripción de la longitud y el ancho del clítoris neonatal en Irán, y también una de las cohortes más grandes de tamaños de clítoris pretérmino y a término en la literatura publicada. Aunque este estudio se realizó en hospitales académicos de referencia con un gran número de partos prematuros y un alto porcentaje de recién nacidos prematuros inscritos, sin embargo, el tamaño de la muestra de recién nacidos de término es comparable con estudios realizados anteriormente. Las figuras 1 y 2 muestran el CL y la PC promedio por AG en la población neonatal estudiada. En la Tabla 2 se presenta una revisión resumida de estudios anteriores similares de diversas etnias y poblaciones realizados con CL, PC o ambos en recién nacidos a término/prematuros con técnicas de medición similares. Las diferencias en los resultados de CL y PC entre diferentes estudios pueden estar relacionadas con el origen étnico, pero también con diferentes métodos técnicos utilizados para medir el tamaño del clítoris (12-16). Además, los estudios no hacen distinción entre recién nacidos a término y prematuros, como se hizo en este estudio, lo que puede explicar algunas de las diferencias en los resultados.FIGURA

La clitoromegalia no se ha definido para diferentes gases y etnias en el texto o la literatura definitivamente. Estudios realizados en países asiáticos reportaron varios resultados. Un estudio turco realizado en 325 neonatos de término femenino reportó que la media ± DE de CL de los recién nacidos turcos era de 4,93 ± 1,61 mm. Encontraron que los casos con CL de más de 8 mm al percentil 97 deben ser monitorizados (14).

En otro estudio asiático realizado en 378 recién nacidos a término y prematuros de la India, el promedio ± DE de CL fue de 3,1 ± 1.54 mm, y se sugirió un corte de CL de 6 mm como criterio para la clitoromegalia (12). Ninguno de estos dos estudios asiáticos evaluó la PC como criterio de clitoromegalia.

En la cohorte más grande de tamaños de clítoris recién nacidos en la literatura publicada, realizada en 612 recién nacidas en Ghana, los valores medios ± DE de CL y PC fueron de 4,13 ± 1,6 y 4,21 ± 1,1 mm, respectivamente (13). En otro estudio realizado en Nigeria, en 251 recién nacidos indígenas, la media ± DE de CL fue de 7,5 ± 1,8 mm, mientras que la media ± DE de PC fue de 4,4 ± 0,89 mm (15).

Entre los estudios realizados en los Estados Unidos, los valores medios ± DE de CL de término fueron de 4 ± 1,24 mm reportados por Oberfield et al. (21) y 3,66 ± 0,13 mm reportados por Riley y Rosenbloom en recién nacidos de raza negra y prematuros (20).

Como se mencionó anteriormente, el punto de corte de clitoromegalia y PC para clitoromegalia varió significativamente entre las diferentes poblaciones étnicas. Por lo tanto, es esencial que los neonatólogos, el personal de salud y los investigadores de cada país se refieran a los valores relevantes para su país/raza.

En conclusión, los resultados del presente estudio en un gran número de neonatos iraníes a término y prematuros sugirieron los primeros nomogramas (±1, 2 y 3 DE) para CL y PC por GA, que pueden usarse como referencia para recién nacidos de Oriente Medio, especialmente iraníes.

Declaración de disponibilidad de datos

Los conjuntos de datos generados para este estudio están disponibles a petición del autor correspondiente.

Declaración de ética

Los estudios con participantes humanos fueron revisados y aprobados por el comité de Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Irán, Teherán, Irán. El consentimiento informado por escrito para participar en este estudio fue proporcionado por el tutor legal/familiar de los participantes.

Contribuciones de los autores

Todos los autores han aprobado el artículo final. La concepción y diseño del estudio, o adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos: MA, FR, EN, NH, RT, HS y FS. Redacción del artículo o revisión crítica de contenido intelectual importante: MA, FR, EN, NH, RT, HS y FS.

Financiación

Este estudio fue financiado y apoyado para realizar el estudio por la Universidad de Ciencias Médicas de Irán( IUMS); Subvención no. 95-02-207-28630.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un conflicto de intereses potencial.