Fibroma Cardíaco con Taquicardia Ventricular: Presentación Clínica Inusual del Síndrome de Carcinoma Basocelular Nevoide

Resumen

Los tumores cardíacos pediátricos son raros y a menudo benignos con una incidencia de aproximadamente 0,03-0,32% y pueden estar asociados con condiciones genéticas. Por ejemplo, aproximadamente el 3% de las personas con síndrome de carcinoma de células basales nevoides, también conocido como síndrome de Gorlin, tienen fibroma cardíaco. El NBCCS también se caracteriza por calcificación lamelar o temprana de la falx, queratoquistes mandibulares, fosas palmar y/o plantares, y una predisposición para carcinomas basocelulares. Dadas las implicaciones para el manejo de los NBCCS, incluidas las pruebas de detección y las precauciones adecuadas para el cáncer, la identificación rápida de los individuos afectados es fundamental. Presentamos un caso de una mujer de 6 años que presentó taquicardia ventricular secundaria a fibroma cardíaco. Después del diagnóstico de queratoquistes mandibulares recidivantes, se le diagnosticó clínica y molecularmente ECNBB. La identificación de un fibroma cardíaco debe llevar a una evaluación cuidadosa de los antecedentes médicos y familiares anteriores con la consideración de un diagnóstico de ECNBB.

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Hechos establecidos

* Los tumores cardíacos pediátricos, aunque son raros, a menudo se asocian con afecciones genéticas.

* Aproximadamente el 3% de los individuos con síndrome de carcinoma basocelular nevoide (CCBN) tienen un fibroma cardíaco.

• Fibromas cardíacos en ECNB que se presentan típicamente en la infancia.

* La implementación y el cumplimiento de las directrices de manejo son cruciales para los pacientes con NCBC debido al aumento del riesgo de neoplasia maligna.

Ideas novedosas

* La característica de presentación de los ECNBC puede ser el fibroma cardíaco.

* Es necesario un examen cuidadoso de la historia familiar y médica de las personas con fibromas cardíacos para hacer este diagnóstico crucial.

Los tumores cardíacos en niños son neoplasias poco frecuentes y a menudo benignas, con estimaciones de incidencia que van de 0,03 a 0,32% . Los tipos más comunes de tumores cardíacos en poblaciones pediátricas son rabdomiomas y fibromas. Estos tumores a menudo se asocian con afecciones genéticas, incluida la asociación bien descrita entre rabdomiomas cardíacos y esclerosis tuberosa . Una de estas asociaciones es la que existe entre el síndrome de carcinoma de células basales nevoides (NBCCS), también conocido como síndrome de Gorlin, y los fibromas cardíacos. Aproximadamente el 3% de los individuos con NBCCS desarrollarán un fibroma cardíaco. El NBCCS también se caracteriza por calcificación lamelar o temprana de la falx, queratoquistes mandibulares, fosas palmar y/o plantares, y carcinomas basocelulares múltiples y/o de inicio temprano . Los rasgos faciales característicos de los CCNB incluyen macrocefalia, abombamiento frontal e hipertelorismo. Se estima que la prevalencia de ECNBS es de aproximadamente 1/30. 000 a 1/18 .000. En la literatura médica, hay un reporte de caso que describe a un bebé de 8 meses con antecedentes familiares de CCNB que presentó taquicardia ventricular (TV) y tumor ventricular izquierdo, posteriormente identificado como fibroma cardíaco . Presentamos un caso de una mujer de 6 años de edad que presenta TV secundaria a fibroma cardíaco, sin antecedentes familiares conocidos de CCNB, a la que posteriormente se diagnostica clínica y molecularmente con CCNB.

Reporte de caso y Resultados

El paciente de 6 años se presentó en urgencias con frecuencia cardíaca rápida. El electrocardiograma reveló una frecuencia cardíaca de 169 latidos por minuto en TV sostenida. El ecocardiograma transtorácico reveló una función ventricular deprimida compatible con miocardiopatía inducida por taquicardia y una masa tumoral ventricular localizada a lo largo del surco auriculoventricular posterior a la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo (Fig. 1). Su TV tenía morfologías de bloqueo de rama derecha e izquierda en el electrocardiograma que indicaban diferentes puntos de salida a lo largo del tabique ventricular (Fig. 2). La arritmia inicialmente no respondía al esmolol ni a la lidocaína intravenosos, pero posteriormente se controló con procainamida intravenosa. Se hizo la transición a amiodarona oral y nadalol sin recurrencia de TV en los últimos 8 años. También tuvo un estudio electrofisiológico negativo sin arritmias ventriculares inducibles. Una vez estable, se realizó una resonancia magnética cardíaca para visualizar mejor la masa, que se determinó que tenía un tamaño de 3,2 × 3,0 × 2,9 cm y estaba unida a la parte posterior del ventrículo izquierdo, se extendía hasta la base del ventrículo izquierdo y se extendía a caballo entre el surco auriculoventricular y sobresalía detrás de la aurícula izquierda (Fig. 3). La biopsia abierta y la patología de la masa revelaron tejidos fibrosos densos compuestos de bandas gruesas de colágeno y fibroblastos dispersos sin músculo cardíaco identificado, consistentes con un fibroma cardíaco sin transformación neoplásica. El fibroma cardíaco se ha mantenido estable en tamaño por resonancia magnética y ecocardiograma sin evidencia clínica de arritmias.

A los 10 años, se identificó a la paciente con 3 quistes mandibulares, que fueron asintomáticos y extirpados sin complicaciones. Durante el tratamiento de ortodoncia a los 13 años de edad, se identificó una lesión posterior de la mandíbula. La TC de los huesos faciales reveló múltiples lesiones lucentes, 7 de las cuales fueron extirpadas e identificadas como queratoquistes odontogénicos por patología (Fig. 4). A continuación, la paciente fue remitida a Genética Clínica con sospecha de ECNBC debido a su historia de queratoquistes odontogénicos múltiples recurrentes.

Los antecedentes prenatales, neonatales y de desarrollo de la paciente no fueron notables. Además de las preocupaciones de salud mencionadas anteriormente, también tiene trastorno por déficit de atención con hiperactividad, ansiedad y depresión, que se tratan con medicamentos y terapia. El examen físico a los 13 años fue significativo para una frente prominente, ojos profundos, punta nasal bulbosa y múltiples fosas palmar (Fig. 5). El paciente cumplió con los criterios de diagnóstico clínico para ECNB debido a una historia de queratoquistes odontogénicos recurrentes múltiples, 2 o más hoyos palmar y fibroma cardíaco (2 criterios mayores y 1 criterio menor) . Tras una revisión posterior de los antecedentes familiares, se observó que el padre del paciente había diagnosticado recientemente quistes en la mandíbula. Con base en este diagnóstico clínico, se recomendó la confirmación molecular mediante secuenciación PTCH1. Una revisión posterior de la TC de sus huesos faciales a la luz de este diagnóstico clínico reveló pequeñas cantidades de calcificación en la falx anterior, confirmando la presencia de los 3 criterios diagnósticos clínicos principales .

El paciente fue identificado una informado anteriormente de patógenos variante missense en PTCH1, c.1526G>T (p.Gly509Val). Esta variante se informó previamente de que se segregaba con los NBCCs en una familia, y se han notificado otras variantes que afectan a este codón en asociación con NBCCS . La variante no se observó en una base de datos de población grande (ExAC). Los estudios experimentales de esta variante mostraron la activación de la señalización de erizo a través de un mecanismo negativo dominante consistente con el mecanismo conocido de los NBCCS .

Discusión

Este caso demuestra una presentación atípica de ECNB y una oportunidad para la detección temprana de esta condición en otros niños con fibromas cardíacos. Los NBCCS, también conocidos como síndrome de Gorlin, se caracterizan por calcificación lamelar o temprana de la falx, queratoquistes maxilares, fosas palmar y/o plantares, y carcinomas basocelulares múltiples y/o de inicio temprano . El NBCCS se hereda con mayor frecuencia de un padre afectado, aunque aproximadamente el 20-30% de los casos son de novo . Las características notificadas con menos frecuencia de los CCNB incluyen anomalías esqueléticas, meduloblastoma infantil temprano, labio/paladar hendido y fibroma ovárico en las mujeres .

Los fibromas cardíacos se encuentran en aproximadamente el 3% de los individuos con ECNBB . Si bien se presenta típicamente en la infancia y, a menudo, se asocia con arritmias, se ha informado que los fibromas cardíacos se desarrollan hasta la edad de 60 años en individuos con NBCCS . En la literatura médica, hay un reporte de caso que describe a un bebé de 8 meses con antecedentes familiares de CCNB que presentó TV y tumor ventricular izquierdo, posteriormente identificado como fibroma cardíaco . Dado el amplio espectro fenotípico de los CCNB, se requiere un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico precoz de los CCNB. A la luz del caso reportado en este documento, proponemos que los pacientes pediátricos con fibromas cardíacos sean evaluados cuidadosamente para un diagnóstico de ECNBC. Curiosamente, se han reportado variaciones en el número de copias somáticas de PTCH1 en el fibroma cardíaco, lo que sugiere el papel de PTCH1 en la patogénesis del fibroma cardíaco en general más allá de los NBCCS .

Nuestro caso se presentó con una manifestación rara vez identificada de ECNBB y posteriormente desarrolló los 3 criterios diagnósticos principales para la afección. Dada la edad de diagnóstico de su fibroma cardíaco, no se esperaba que mostrara otras características distintivas de la afección, incluidos queratoquistes de mandíbula o carcinomas basocelulares de aparición temprana . También presentó su fibroma cardíaco fuera de la infancia, el momento típico de diagnóstico. El diagnóstico de NBCCS en una persona afectada permite la cascada de pruebas genéticas de otros miembros de la familia, afectando no sólo el manejo médico de la persona afectada, sino de toda la familia. A la luz del riesgo de carcinomas de células basales y meduloblastoma en la primera infancia, identificar a las familias con NCBC es de vital importancia para permitir exámenes de detección de cáncer apropiados en las personas en riesgo. Se advierte a las personas con NBCCS contra la exposición a la radiación ionizante, se les alienta a aplicar protector solar con frecuencia y a limitar la exposición al sol . Se recomienda que los menores de 8 años de edad se hagan una resonancia magnética cerebral anual con contraste para detectar meduloblastoma. Además, se recomiendan derivaciones para evaluaciones dermatológicas, genéticas clínicas, pediátricas del desarrollo, obstétricas, ginecológicas y psicológicas para personas con un nuevo diagnóstico de ECNBS. Estas recomendaciones son importantes para reducir el desarrollo de carcinoma de células basales, disminuir el riesgo de neoplasias malignas asociadas e identificar las posibles complicaciones de los CCBN en forma temprana . Además, se publicaron recientemente directrices de vigilancia del cáncer para individuos con ECNBB .

Aunque rara vez se presenta una manifestación de ECNBB, los cardiólogos deben tener sospecha clínica y evaluar cuidadosamente la presencia de ECNB cuando se identifica a un niño con un fibroma cardíaco. El reconocimiento clínico temprano de los NCBC facilitaría la identificación oportuna del carcinoma de células basales o el meduloblastoma y la implementación de directrices de vigilancia. Por lo tanto, la evaluación de los antecedentes personales y familiares, con especial atención a la presencia de quistes mandibulares y carcinomas basocelulares, debe realizarse en los casos de fibromas cardíacos con el fin de identificar a aquellos con ECNB y optimizar su manejo.

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