Fiabilidad Interrater del Diagnóstico de Medicina China en Personas con Prediabetes

Resumen

Antecedentes. Lograr la reproducibilidad en el diseño de la investigación es un desafío cuando las cohortes de pacientes en estudio se definen de manera inconsistente. El diagnóstico de la medicina tradicional china (MTC) es un ejemplo en el que se ha encontrado inconsistencia entre los profesionales. Planteamos la hipótesis de que el uso de un instrumento validado puede mejorar la consistencia. Los biomarcadores bioquímicos también pueden utilizarse para mejorar la fiabilidad. Método. Veintisiete participantes con prediabetes fueron evaluados por dos profesionales de la MTC utilizando un instrumento validado (TEAMSI-MTC). La fiabilidad entre evaluadores se resumió utilizando la concordancia porcentual y el coeficiente kappa. Se utilizaron ANOVA unidireccional y la prueba post hoc de Tukey para probar los vínculos entre el diagnóstico de MTC y los biomarcadores. Resultado. Los dos profesionales coincidieron en el diagnóstico primario del 70% de los participantes. kappa = 0,56 (). Los tres patrones de diagnóstico de MTC predominantes para las personas con prediabetes fueron la deficiencia de Yin, la deficiencia de Qi y Yin y la deficiencia de qi de bazo. La deficiencia de Qi de bazo con cohorte Húmeda tuvo una glucosa en ayunas más alta estadísticamente significativa, insulina más alta, resistencia a la insulina más alta, HbA1c más alta y HDL más baja que aquellos con deficiencia de Qi e Yin. Conclusion. El uso del TEAMSI-TCM resultó en una confiabilidad intermedia moderada entre los profesionales de la MTC. Este estudio proporciona evidencia inicial de variación en los biomarcadores de personas con prediabetes de acuerdo con los diferentes patrones de MTC, lo que puede sugerir una ruta para mejorar aún más la confiabilidad entre evaluadores.

1. Antecedentes

La reproducibilidad INTERRATER se considera una de las bases del diseño de investigación de alta calidad. Lograr este estándar es difícil cuando las cohortes de pacientes en estudio están mal definidas o de manera inconsistente y en ausencia de datos de laboratorio objetivos . El proceso subjetivo del diagnóstico clínico en la medicina tradicional china (MTC) es un ejemplo de ello. Los estudios han demostrado inconsistencia entre los profesionales de la MTC en el diagnóstico de los mismos pacientes . Sin embargo, planteamos la hipótesis de que es posible mejorar la coherencia diagnóstica entre los profesionales, mediante el uso de un instrumento validado diseñado para reflejar la práctica clínica y guiar sistemáticamente a los profesionales. Una vez que se realiza un diagnóstico de MTC, es posible identificar las relaciones entre los biomarcadores bioquímicos y el diagnóstico. Esto se puede utilizar para refinar el instrumento y mejorar la fiabilidad.

En la práctica clínica, el tratamiento del paciente depende del diagnóstico diferencial. La medicina occidental utiliza el diagnóstico basado en la enfermedad, mientras que la MTC hace hincapié en el diagnóstico basado en el paciente. En la MTC, los síntomas y signos del paciente se recopilan a través de la indagación, la observación, la palpación y el olfato. Estos síntomas y signos se interpretan en un síndrome diagnóstico que a menudo guía un tratamiento específico (individualizado) del paciente . La misma enfermedad puede tener muchos síndromes diferentes debido a las diferencias en los síntomas y signos en las diferentes etapas de la enfermedad . Por ejemplo, dos personas que presentan el mismo diagnóstico médico (occidental) de prediabetes pueden tener una presentación clínica diferente que conduce a un diagnóstico de MTC diferente. Uno puede tener sobrepeso con dolores musculares y cansancio, mientras que el otro puede tener un cuerpo musculoso, sudar en las manos y los pies y tener la boca seca. En la MTC, estos serían dos síndromes diferentes, deficiencia de Qi de Bazo con deficiencia de Yin Húmedo y de Riñón, respectivamente. El practicante chino elige o desarrolla diferentes fórmulas de tratamiento a base de hierbas de acuerdo con la presentación y el síndrome particulares del paciente. La investigación clínica en MTC se ve dificultada por el uso de este tratamiento complejo e individualizado .

Para que la investigación clínica sea significativa y útil, debe reflejar la práctica clínica lo más fielmente posible. Para reflejar mejor la práctica clínica, los principios de diagnóstico de la MTC deben incorporarse en cualquier ensayo clínico de tratamiento de la MTC . Sin embargo, esto es un desafío, requiere muchos recursos y, por lo general, no ocurre. La mayoría de las investigaciones se basan en la aplicación de un diagnóstico biomédico y una fórmula herbal o de acupuntura estándar a todos los participantes, con el diagnóstico de MTC incluido en relativamente pocos estudios hasta la fecha . Separar el tratamiento del diagnóstico puede infravalorar la eficacia del tratamiento de MTC que se está evaluando . Los métodos que se han utilizado para incluir un diagnóstico de MTC en ensayos clínicos incluyen los siguientes: (1)permitir el tratamiento individualizado del paciente en función del diagnóstico de MTC ;(2) asignar a los pacientes a grupos de tratamiento establecidos en función de varias categorías generales de diagnóstico de MTC ; (3)asignar un tratamiento fijo con cierta capacidad para hierbas adicionales o puntos de acupuntura basados en el diagnóstico de MTC .

Si bien estos estudios son encomiables en el sentido de que su objetivo es reflejar mejor la práctica de la MTC para mejorar la relevancia de la investigación, la fiabilidad demostrable entre los evaluadores de los diagnósticos de MTC entre los profesionales es esencial para garantizar resultados definitivos y reproducibles. Si el diagnóstico no es confiable, la idoneidad del tratamiento prescrito puede estar en duda.

Lograr un diagnóstico confiable requiere el uso de definiciones estandarizadas y métodos de recolección de datos. Los métodos para minimizar la variabilidad en el proceso de diagnóstico incluyen compartir el mismo formulario de historial del paciente para que todos los profesionales tengan la misma información y usar cuestionarios establecidos para profesionales. Algunos estudios han tratado de reflejar la práctica clínica actual permitiendo a los profesionales utilizar su propio estilo de evaluación diagnóstica o una forma mínima de recolección de datos y diagnóstico . Sin embargo, la falta de un instrumento adecuado de recolección de datos limita la precisión con la que un diagnóstico puede ser obtenido consistentemente por diferentes profesionales y repetido.

Es probable que los procesos deficientes y las definiciones deficientes conduzcan a resultados variables. Schnyer y sus colegas han desarrollado la Entrevista Estructurada de Medicina Tradicional de Asia Oriental, versión de MTC (TEAMSI-MTC) para ayudar en el proceso de diagnóstico y minimizar la variabilidad potencial entre los profesionales individuales que se presentan con el mismo paciente .

Además, se ha planteado la hipótesis de que la fiabilidad del diagnóstico de la MTC puede mejorarse observando las asociaciones entre los biomarcadores clínicos de los pacientes y los síndromes diagnósticos de MTC . Estas relaciones se han investigado cada vez más en China .

Nuestro estudio tuvo como objetivo (1) evaluar la fiabilidad intertratadora del diagnóstico de MTC en personas con prediabetes mediante una modificación de la MTC-TEAMSI y (2) documentar cualquier relación entre biomarcadores y síndromes de MTC en personas con prediabetes.

2. Métodos

2.1. Reclutamiento y Participantes

veintisiete participantes diagnosticados con prediabetes por análisis de sangre fueron incluidos en el estudio. Hombres y mujeres mayores de 18 años con prediabetes fueron reclutados en Sydney, Australia. La prediabetes se define como tener un nivel de glucosa plasmática en ayunas (GPA) de <7,0 mmol/L y un nivel de carga de glucosa plasmática de 2 horas ≥7,8 mmol/L y <11.0 mmol / L) Este estudio se insertó en un ensayo clínico que investigó la eficacia de la fitoterapia china en el tratamiento de la alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) y la resistencia a la insulina en personas con prediabetes o diabetes leve.

2.2. Evaluación del profesional

Dos profesionales acreditados de MTC con títulos de Licenciatura de 4 años en MTC de la Universidad de Western Sydney, Australia, y más de 4 años de experiencia clínica realizaron el diagnóstico de MTC. Ambos profesionales estaban acreditados ante la asociación profesional nacional pertinente. Los médicos eran conscientes de que el paciente había sido diagnosticado con prediabetes. No estaban obligados a proporcionar un plan de tratamiento. Los médicos estaban ciegos al diagnóstico de los demás hasta que se completó la entrada de datos.

2.3. Instrumento Diagnóstico

Para la recolección de datos se utilizó el TEAMSI-TCM, modificado para incorporar algunos síndromes específicos de prediabetes. El instrumento adopta un enfoque común de la MTC (Ocho principios) para la diferenciación clínica. Esto se describe con más detalle en los textos estándar .

El instrumento de recolección de datos TEAMSI-TCM está diseñado para guiar a los profesionales a usar los signos clínicos, combinarlos de manera sistemática y generar un diagnóstico. Está diseñado para ser utilizado junto con la educación y la formación. Está estructurado en dos partes: un cuestionario y una practicante paquete .

El participante rellenó primero un cuestionario para el paciente. Esto proporcionó datos autoinformados sobre los síntomas del participante. El practicante 1 y el Practicante 2 leen una copia del mismo cuestionario completado antes de comenzar la entrevista con el participante. Ninguno de los médicos tuvo acceso a las notas de examen del otro. Para minimizar los errores de medición, las entrevistas entre el paciente y el profesional se realizaban normalmente a una hora de distancia en el mismo entorno. El orden en el que se veía a un médico variaba de acuerdo con los horarios de cita y la disponibilidad de los médicos.

El paquete de profesionales consistió en una sección para grabar las notas tomadas durante la entrevista del participante. Los médicos registraron los síntomas generales y los síntomas relacionados con la queja principal. Una sección de evaluación proporcionó orientación para registrar observaciones relacionadas con la lengua, el pulso, el cuerpo, la constitución y la tez.

La modificación incluyó una tercera forma diseñada específicamente para su uso en personas con prediabetes. Permitió que un síndrome de diagnóstico primario o «patrón» y uno o más patrones secundarios o acompañantes se seleccionaran de una lista. Se ofreció una opción para que los profesionales contribuyeran con diagnósticos u observaciones adicionales a fin de modificar los patrones de diagnóstico propuestos que figuraban en el formulario.

2.4. Criterios diagnósticos

Una búsqueda en revistas de medicina china y textos comunes identificó ocho patrones diagnósticos distintos presentados por personas con prediabetes . Se identificaron nueve patrones diagnósticos:(i)Deficiencia de Bazo con Humedad(o calor húmedo), (ii)Deficiencia de Qi e Yin, (iii)Deficiencia de Qi, (iv)Deficiencia de Yin(con calor vacío o estasis de sangre), (v)Qi Húmedo de Flema y estancamiento de Flema, (vi)Estancamiento de Qi de hígado(con estasis de sangre), (vii)deficiencia de Yang, (viii)Estasis de sangre.

Estos patrones formaron la base de la lista diagnóstica de síndromes específicos de la prediabetes en el paquete del médico.

2.5. Análisis estadístico

Para medir el nivel de concordancia entre los profesionales sobre los síndromes primarios y secundarios seleccionados, se adoptó el enfoque utilizado por Macpherson et al. . Evaluamos el nivel de concordancia exacta en el diagnóstico y lo presentamos como porcentaje . También se utilizó el coeficiente kappa como estadística principal para determinar la confiabilidad entre evaluadores. Kappa es una medida de concordancia observada entre evaluadores corregida por el azar. Un kappa de cero significa que el acuerdo observado es consistente o menos que el acuerdo casual y un kappa de uno significa que hay un acuerdo completo . MacPherson y sus colegas recomendaron presentar tanto el porcentaje de pacientes con clasificaciones congruentes como el coeficiente kappa de Cohen con límites de confianza del 95%.

Se investigaron posibles asociaciones entre biomarcadores y patrones diagnósticos para aquellos pacientes en los que ambos profesionales coincidieron en el diagnóstico primario. Como buscábamos establecer cualquier vínculo entre el diagnóstico de MTC y los biomarcadores, preferimos utilizar el diagnóstico donde la fiabilidad era clara. Se utilizó ANOVA unidireccional y la prueba post hoc de Tukey para probar la relación entre los patrones diagnósticos de MTC y cada una de las variables de biomarcadores. En respuesta al modesto tamaño de la muestra, destacamos todos los valores de menos de 0,10 e interpretamos que sugieren relaciones potenciales. Los análisis se realizaron en el programa SPSS versión 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) y CIs para los valores se calcularon utilizando la aproximación de Wald para intervalos de confianza del 95%: estimar veces el error estándar.

3. Resultados

veintisiete participantes con una edad media de 57,3 años (rango 36-75 años) fueron reclutados de junio de 2007 a diciembre de 2009. La media de glucosa en sangre en ayunas fue de 6,2 mmol / L, y la media de TGO de 2 horas fue de 10,6 mmol/L. La mayoría de los participantes tenían hipertensión () y/o colesterol alto ().

Los dos profesionales coincidieron exactamente en el 70% de los diagnósticos primarios para los participantes individuales (ver Tabla 1). Tres patrones de diagnóstico de MTC para personas con prediabetes presentaron deficiencia de Yin, deficiencia de Qi y Yin y deficiencia de Qi de Bazo. Estos tres patrones se distribuyeron de manera bastante uniforme entre los participantes. Se encontró que la confiabilidad interrater para los profesionales fue kappa = 0,56 (), IC del 95% (0,25 a 0,81). Esto es estadísticamente significativamente más alto que el azar y representa un nivel moderado de acuerdo.

Los patrones de diagnóstico secundarios identificados por los médicos fueron principalmente Humedad, Calor húmedo, estancamiento de Qi de hígado y estancamiento de sangre (Tabla 2). La mayoría de los participantes (89%) recibieron al menos un diagnóstico secundario de ambos profesionales. Como se identificaron múltiples patrones secundarios para cada participante, no se intentó calcular los niveles de concordancia entre los profesionales. La naturaleza jerárquica del diagnóstico secundario dentro de los diagnósticos primarios no fue susceptible de análisis kappa. La concordancia exacta en los patrones de diagnóstico primario y secundario fue del 41% (Tabla 3).

Un examen de las notas de TEAMSI-TCM de los profesionales de las entrevistas y evaluaciones de los pacientes reveló algunas razones obvias para diferentes diagnósticos. Las principales razones parecían ser las diferencias en lo que un paciente divulgaba a un médico y no al otro, las diferencias en las evaluaciones de la lengua y el pulso, y los diferentes niveles de importancia o peso según ciertos síntomas.

Cuando hubo concordancia exacta en el diagnóstico de MTC (), se examinaron las asociaciones con marcadores bioquímicos (Tabla 4). A pesar del tamaño de muestra relativamente pequeño, hubo evidencia de que la deficiencia de Qi de Bazo con cohorte Húmeda tenía en promedio más glucosa en ayunas (), más insulina (), más resistencia a la insulina () que los diagnosticados con deficiencia de Qi y Yin y los participantes con deficiencia de Yin sola. Los participantes con deficiencia de Qi de bazo y Damp también tuvieron una HbA1c () más alta que los participantes diagnosticados con deficiencia de Qi y Yin. Los participantes diagnosticados con deficiencia de Qi de Bazo y humedad también fueron distintos de los diagnosticados con deficiencia de Yin, con triglicéridos () más altos, IMC () más alto y HDL () más bajo. No hubo evidencia de diferencias en los biomarcadores medios de las personas con deficiencia de Yin y deficiencia de Qi e Yin.

4. Discusión

Este estudio tuvo como objetivo evaluar la confiabilidad inter-evaluadora del diagnóstico de la medicina tradicional china en personas con prediabetes utilizando un instrumento de evaluación estructurado y explorar la relación entre los patrones de MTC y los biomarcadores de prediabetes. Aunque de tamaño modesto, contribuye significativamente a la comprensión de los patrones de diagnóstico de la MTC en personas con prediabetes.

El análisis de 54 diagnósticos de 27 participantes encontró un nivel moderado de acuerdo entre los dos profesionales sobre el diagnóstico primario. Es decir, los profesionales estuvieron de acuerdo en casi 6 de cada 10 diagnósticos. El porcentaje de clasificaciones congruentes en el diagnóstico primario fue ligeramente superior, con un 70%.

Todos los participantes de nuestro estudio, excepto tres, recibieron al menos un diagnóstico complementario o secundario. El diagnóstico de múltiples patrones de diagnóstico fue una característica de investigaciones previas sobre la confiabilidad entre evaluadores . El diagnóstico de patrones secundarios tiende a estar sujeto a niveles más bajos de confiabilidad entre evaluadores . Esto se reflejó en nuestro estudio, en el que solo en el 41% de los casos se produjo un acuerdo completo entre los profesionales tanto en el diagnóstico primario como en el acompañante.

El nivel de concordancia en el diagnóstico primario encontrado en nuestro estudio es consistente con otros estudios de confiabilidad interrater en los que se utilizaron dos profesionales . Cabe señalar que, en general, cuando un diagnóstico o juicio clínico requiere una evaluación subjetiva, la fiabilidad entre evaluadores es generalmente baja . Esto se ha demostrado en estudios que evalúan la fiabilidad de los evaluadores en el diagnóstico de esquizofrenia o en la evaluación de la sospecha de accidente cerebrovascular .

El nivel moderado de acuerdo sobre el diagnóstico primario alcanzado entre los dos profesionales en este estudio puede atribuirse a varios factores: los antecedentes similares de los profesionales, el uso de un instrumento de diagnóstico completo y el número limitado de profesionales involucrados. Es posible que se haya alcanzado un mayor grado de acuerdo si las categorías de diagnóstico se construyeron de manera diferente o si se realizó capacitación para garantizar un entendimiento compartido.

Estudios previos han encontrado que las diferencias en el entrenamiento afectan la forma en que se comunica un diagnóstico . Nuestro estudio limitó este factor de confusión al seleccionar profesionales que fueron entrenados en la misma institución y con una experiencia de práctica similar. Por el contrario, un estudio encontró que el uso de profesionales de la MTC de antecedentes y experiencia clínica similares hizo poca o ninguna diferencia en el acuerdo promedio del diagnóstico de MTC .

Una de las fortalezas de este estudio fue el uso de la herramienta diagnostic TEAMSI-TCM. Los beneficios fueron múltiples. El cuestionario completo para pacientes proporcionó a ambos profesionales el mismo punto de partida. Esto aseguró que se compartiera una cantidad sustancial de información y, por lo tanto, limitó las variaciones de lo que se divulgó en la entrevista paciente-profesional. Se orientó a los profesionales a utilizar un protocolo de evaluación exhaustivo en lugar de depender únicamente del pulso y/o la lengua. La justificación de un diagnóstico podría verse claramente al examinar los cuestionarios de los pacientes y las notas y evaluaciones de los profesionales. Nuestros hallazgos están respaldados por estudios anteriores que han encontrado que el uso de herramientas más objetivas como el proceso de «indagación» o diagnóstico basado en cuestionarios mejora la confiabilidad .

Uno de los resultados más notables de este estudio fue que la confiabilidad del marco diagnóstico de la MTC no fue nula, dado que la prediabetes es un trastorno biomédico determinado por niveles elevados de glucosa en sangre, sin síntomas ni signos manifiestos. Sin embargo, el marco de la MTC parece proporcionar un marco coherente internamente para evaluar las diferencias individuales de los pacientes que pueden resultar significativas en el pronóstico o el tratamiento. En términos de MTC, estos individuos con IGT están diagnosticadamente «desequilibrados» de maneras sutilmente diferentes. El objetivo del tratamiento con MTC es reajustar el equilibrio y mejorar la autocuración. El tratamiento se ajusta en cada visita para cumplir con la naturaleza dinámica de la enfermedad y prevenir la enfermedad, en este caso, la progresión a diabetes. El valor del tratamiento individualizado se ha establecido en algunos estudios . O’Brien et al. tenga en cuenta que la reproducibilidad puede ser mayor en los síndromes que son más comunes y mejor entendidos por los profesionales .

No se impartió capacitación sobre los criterios diagnósticos para los patrones nominados en la herramienta TEAMSI-TCM. La diferente comprensión y ponderación de los signos y síntomas de los tres síndromes (deficiencia de Qi de Bazo, deficiencia de Yin y deficiencia de Qi y Yin) puede haber afectado la confiabilidad entre los evaluadores. Es posible que se haya mejorado la fiabilidad entre los evaluadores si se llevó a los profesionales a través de la capacitación por consenso, o similar, para garantizar que todos los profesionales «hablaran el mismo idioma» .

Las notas del médico revelaron factores que influyen en el juicio clínico y son difíciles de controlar. Es probable que estos sean obstáculos importantes para alcanzar altos niveles de fiabilidad entre los evaluadores en el diagnóstico de la MTC. Parece que el mejor enfoque es utilizar métodos que guíen el diagnóstico, como el uso de un instrumento validado. Incluso si educamos y capacitamos a los profesionales en estos instrumentos y las categorías de diagnóstico nominadas, el juicio clínico puede confundir el resultado en menor grado. Cuando la prioridad es llegar a un consenso para un ensayo clínico, se puede utilizar una estrategia adicional, sugerida por O’Brien y Birch. Por lo que dos médicos examinan a cada paciente y comienzan el tratamiento solo cuando se ha alcanzado un consenso diagnóstico .

Nuestros resultados sugieren que algunas diferencias en el diagnóstico fueron más probables que otras. Esto implica que algunos patrones de diagnóstico son más similares entre sí que otros. A medida que se acumula más información sobre las «distancias» relativas entre los diferentes diagnósticos, se pueden desarrollar pesos para kappa para refinar la cuantificación de la magnitud del desacuerdo .

Los tres patrones de diagnóstico de MTC predominantes para personas con prediabetes encontrados en nuestro estudio (deficiencia de Yin, deficiencia de Qi y Yin y deficiencia de Qi de bazo) reflejan los que se habían encontrado en la literatura anterior. La fisiopatología de la progresión de un estado prediabético de alteración de la tolerancia a la glucosa a la diabetes se puede ver en la MTC como una progresión de una deficiencia de Qi de Bazo con un consiguiente estancamiento de humedad, la generación de calor, el consumo de líquidos y la aparición de la deficiencia de Yin y Qi como el patrón dominante. Algunos pacientes progresarán a través de este continuo, y dominarán diferentes síndromes, mientras que para otros la progresión puede no estar tan bien definida . En ocho revisiones de patrones de diagnóstico en personas con prediabetes, se encontró que la deficiencia de bazo con Humedad y la deficiencia de Qi y Yin, seguida de cerca por la deficiencia de Yin, eran patrones dominantes. La estasis sanguínea fue un patrón diagnóstico secundario comúnmente identificado .

El uso de biomarcadores integrados con el diagnóstico de MTC se ha propuesto como una estrategia que puede mejorar la confiabilidad . Esta pequeña pero emergente área de investigación ha encontrado relaciones entre ciertos patrones de diagnóstico y ciertos biomarcadores. Por ejemplo, los eosinófilos, que desempeñan un papel importante en la patogénesis del asma bronquial y la rinitis alérgica, se han encontrado más elevados en los pacientes con calor típico (zheng) . Xu et al. (1993) encontraron que los altos niveles de actividad de agregación plaquetaria correspondían al estancamiento de la sangre . Otro estudio encontró que el diagnóstico de estancamiento sanguíneo en personas con artritis reumatoide era posible mediante el uso de una combinación de métodos de clasificación basados en proteómica y bioinformática .

Los patrones de diagnóstico de MTC para prediabetes no están bien documentados; sin embargo, se han realizado algunas investigaciones sobre la vinculación de biomarcadores a estos patrones . En nuestra investigación, encontramos que el grupo con deficiencia de Qi de Bazo tenía más glucosa en sangre en ayunas (FBG), insulina, mayor resistencia a la insulina y mayor HbA1c que el grupo con deficiencia de Qi y Yin. Este grupo también tenía mayor FBG, insulina, IMC y colesterol HDL peor que el grupo con deficiencia de Yin. Por lo tanto, la patología de biomarcadores para personas con prediabetes diagnosticadas con deficiencia de Qi de Bazo puede constituir un grupo bastante distinto. Esta caracterización bioquímica de la deficiencia de Qi de bazo fue similar a estudios previos de biomarcadores en prediabetes .

Chen y sus colegas también encontraron que las personas con prediabetes diagnosticadas con deficiencia de Qi e Yin tendían a tener hipertensión y lípidos de baja densidad elevados (LDL). Encontramos que no hubo variación significativa en los biomarcadores de las personas con deficiencia de Yin en comparación con aquellos con deficiencia de Qi y Yin. Esto puede deberse a que estos grupos eran demasiado similares o a que la muestra era demasiado pequeña.

La investigación adicional sobre las relaciones entre el diagnóstico de MTC y los biomarcadores puede proporcionar criterios diagnósticos objetivos adicionales para su uso en ensayos clínicos.

Además del pequeño tamaño de la muestra y el bajo poder estadístico, existen otras limitaciones en el diseño de este estudio. Utilizamos dos médicos para realizar los diagnósticos. El uso de un número menor de evaluadores probablemente daría lugar a un mayor porcentaje de acuerdo. Los pacientes fueron diagnosticados en una sola ocasión. Esto se ha planteado como una limitación en investigaciones anteriores, afirmando que los pacientes generalmente no son vistos solo una vez por un profesional en la práctica clínica . Por lo general, un diagnóstico de MTC se perfecciona en unas pocas visitas a medida que los signos y síntomas se vuelven más o menos evidentes a través de la «indagación», la «observación» y la «palpación».»Hay varias limitaciones bien descritas para el uso de la estadística kappa que pueden influir en la interpretación de los resultados . La prevalencia muy baja (o alta) da lugar a niveles altos de concordancia esperada y, en consecuencia, el valor kappa a menudo es bajo a pesar de una concordancia casi perfecta. No creemos que esto haya ocurrido en nuestro estudio. Este estudio no considera otras tradiciones diagnósticas de la medicina china. Bianzheng lunzhi o» determinar el tratamiento sobre la base de discernir el síndrome » ha alcanzado una posición central como método de diagnóstico en la medicina china. Pero en la práctica clínica, esta es una de las muchas estrategias diagnósticas y terapéuticas empleadas por los médicos.

5. Conclusión

Al utilizar el modelo de Diferenciación de Patrones de Ocho Principios característico de la MTC, los profesionales que diagnostican pacientes con prediabetes seleccionaron comúnmente uno de tres patrones: deficiencia de Qi y Yin, deficiencia de Qi de Bazo o deficiencia de Yin. Hubo un nivel moderado de fiabilidad inter-evaluador entre los profesionales. A partir de los datos de diagnóstico, son evidentes patrones de diagnóstico claros o categorías y subcategorías de MTC de personas con prediabetes.

Nuestra investigación contribuye al creciente acervo de conocimientos sobre la fiabilidad de las técnicas de diagnóstico de MTC y explora el uso potencial de biomarcadores para mejorar este conocimiento. Específicamente, amplía nuestra comprensión de los principales patrones de MTC presentes en personas con prediabetes.

La confiabilidad interrater del diagnóstico de MTC merece un estudio más amplio. Este estudio ha demostrado una metodología viable. Los estudios futuros deben incluir muestras más grandes de profesionales y pacientes para abordar las diferencias en la capacitación, la educación y la experiencia clínica, la realización de la capacitación y los ejercicios de «calibración». Los tamaños de muestras más grandes y el conocimiento acumulado de la relación entre diagnósticos informarán el desarrollo de investigaciones estadísticas más refinadas (como los pesos para el estadístico kappa). La mejora continua de la validez facial y de contenido del instrumento TEAMSI-TCM resultará en una herramienta robusta para la realización de estudios de confiabilidad entre evaluadores y, en el futuro, ensayos clínicos.

Agradecimientos

A Suzanne Grant le gustaría agradecer a la Asociación Australiana de Acupuntura y Medicina China por contribuir con apoyo financiero a esta investigación y a Emma Howe por ayudar en este estudio.