ESTUDIO DE CASO
La paciente A es una mujer afroamericana, de 53 años de edad, con 17 años de historia de diabetes tipo 2, hipertensión e hiperlipidemia y 35 años de historia de tabaquismo. She had been referred to a diabetes clinic for intensive diabetes self-management education and training over this period. Se presenta en la oficina con dificultad para respirar, prurito y edema con picaduras en las extremidades bilaterales. Su presión arterial es de 165/92 mm Hg, frecuencia cardíaca de 94 latidos por minuto (frecuencia y ritmo regulares) y respiración de 26 respiraciones por minuto. Mide 5 pies y 3 pulgadas de alto y pesa 202 libras (IMC: 35.8). Se toma sangre y se envía al laboratorio para su análisis, lo que revela algunos hallazgos anormales (Tabla 5).
ANÁLISIS de LABORATORIO
| Prueba | Paciente, los Resultados de | Rango Objetivo |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 8.7 g/dL | 11.0–12.0 g/dL |
| Creatinina | 2.2 mg/dL | 0.6–1.2 mg/dL |
| FG | 49 mL/min/1,73 m2 | 90-120 mL/min/1,73 m2 |
| albúmina Sérica | 3,3 g/dL | ≥4.0 g/dL |
| la HbA1c | 8.8% | <7.0% |
| LDL | 143 mg/dL | <100 mg/dL |
| HDL | 43 mg/dL | >40 mg/dL (preferably >60 mg/dL) |
| Glucose (random) | 186 mg/dL | <140 mg/dL |
| Albumin-to-creatinine ratio | 281 mg/g | <30 mg/g |
| Calcium | 8.7 mg/dL | 8.4–9.5 mg/dL |
| Phosphorus | 4.2 mg/dL | 2.7–4.6 mg / dL |
| Hormona paratiroidea plasmática | 77 pg / mL | 35-70 pg / mL |
Con base en los resultados de los biomarcadores séricos, el paciente A es diagnosticado con enfermedad renal crónica en estadio 3, con una TFG de 49 ml/min/1,73 m2 y microalbuminuria profunda. Este diagnóstico está corroborado por la elevación observada en los niveles aleatorios de glucosa en sangre y HbA1c.
El paciente A también está experimentando anemia, con un nivel de hemoglobina de 8.7 g / dL, y signos tempranos de un trastorno del metabolismo óseo y mineral. Se considera que tiene un alto riesgo de sufrir un evento cardiovascular debido a su larga historia de diabetes, hipertensión, abuso de tabaco e hiperlipidemia, todos los cuales parecen no estar controlados.
El paciente A asiste a clases de autocontrol de la diabetes impartidas por una enfermera registrada y un dietista registrado. Un retiro de alimentos de 24 horas demostró una dieta alta en proteínas y dificultad para cumplir con el plan bajo en carbohidratos necesario para controlar sus niveles de glucosa en sangre. Durante un período de seis meses, el paciente perdió y recuperó 10 libras. Por lo general, no desayuna, tiene una ensalada en su escritorio en el trabajo para el almuerzo y, por lo general, se detiene en un restaurante de comida rápida o ordena la entrega para la cena debido al empeoramiento de la fatiga y la pérdida de energía. El paciente A vive solo y no disfruta cocinando para una persona. También admite no dormir bien y comer con frecuencia en medio de la noche. Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la glucosa, la regulación de la presión arterial, la educación para dejar de fumar y la reducción de la ingesta de proteínas.
Se crea un plan de comidas para el paciente orientado a la pérdida de peso; el plan es bajo en carbohidratos sin ser alto en proteínas para evitar daños adicionales a los riñones. La planificación de comidas se simplifica e incorpora comidas caseras de arreglo rápido o recetas de cocción lenta que deberían reducir la ingesta de grasas asociada con una dieta predominantemente de comida rápida. Se hace especial hincapié en la necesidad de abstenerse de consumir alimentos ricos en proteínas y de comer a intervalos regulares durante todo el día, incluido el desayuno.
La necesidad de actividad física es vital para el Paciente A y debe ayudar con la pérdida de peso, el control del estrés y el control de la presión arterial. Se recomienda al paciente que use un podómetro y trabaje hasta caminar 10,000 pasos cada día. Se le anima a comenzar lentamente y a aumentar la actividad gradualmente.
La adhesión a los medicamentos es una parte importante del plan de tratamiento del Paciente A. Se le recetan medicamentos para muchas de sus afecciones existentes, como diabetes, hipertensión, anemia y enfermedades cardiovasculares. Las instrucciones para sus medicamentos para la diabetes incluyen la justificación para mantener un control adecuado de la glucosa. El historial del paciente A revela una falta de control glucémico, por lo que la adherencia a los medicamentos es primordial y la educación del paciente incluye instrucciones de terapia con insulina. La enfermera también analiza la acción, la dosis, los efectos secundarios y la necesidad de un inhibidor de la ECA recién recetado. Se le indica a la paciente A que controle su presión arterial en casa y que informe cualquier lectura alta o baja a su proveedor de atención primaria.
Se completa la educación sobre anemia, con una explicación adicional sobre la necesidad de pruebas adicionales para determinar si es necesario un suplemento de hierro o un agente estimulante de la eritropoyesis. Para prevenir el daño relacionado con la enfermedad cardiovascular, la paciente A comienza a tomar una estatina para ayudar a disminuir sus niveles de lípidos junto con una dieta baja en grasas. También se recomienda un suplemento de vitamina D debido al elevado nivel de hormona paratiroidea.
Por último, se recomienda a la paciente A que realice un control de la glucosa en sangre, mantenga chequeos regulares con su equipo de atención médica y un seguimiento con un nefrólogo para impedir aún más la progresión de la enfermedad renal. Con educación y comprensión, la Paciente A puede mantener su función renal actual. Sin embargo, si continúa en su camino actual, la progresión a la enfermedad renal terminal podría ser inevitable.