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El mareo subjetivo crónico (CSD) se caracteriza por mareos, aturdimiento o inestabilidad persistentes (>3 meses), sin vértigo ni ataxia. Los síntomas a menudo empeoran en entornos visuales altamente estimulantes (por ejemplo, centros comerciales concurridos o tiendas de comestibles) o entornos con señales de orientación visual indistintas (por ejemplo, áreas abiertas grandes, niebla densa). El examen neuro-otológico y las pruebas de laboratorio no revelan déficits vestibulares activos.1
CSD no es una enfermedad psiquiátrica, pero existe en la interfaz de la psiquiatría y la neuro-otología. Por ejemplo, la ansiedad y los trastornos depresivos a menudo acompañan al DC, pero no son una parte integral del mismo. Los resultados del tratamiento son buenos y el pronóstico para la función completa es alto.
Condiciones que causan mareos
El vértigo, una sensación de rotación o movimiento lineal de uno mismo o de su entorno, ocurre en ataques discretos que típicamente tienen un inicio agudo y son causados por condiciones neuro—otológicas.2 Los síntomas pueden durar segundos (vértigo posicional paroxístico benigno ), horas (enfermedad de Meniere), minutos a días (migraña vestibular) o semanas (neuronitis vestibular). La inestabilidad, una sensación de balanceo o balanceo, mareos y una sensación perturbada de orientación espacial sin movimiento ilusorio pueden ser agudas, subagudas o crónicas. Estos síntomas pueden acompañar al vértigo o presentarse de forma independiente.2 Los trastornos psiquiátricos (pánico), las disautonomias (episodios vasovagales) y las afecciones cardiovasculares (arritmias) pueden causar inestabilidad episódica y mareos, pero no vértigo. Varias enfermedades pueden causar inestabilidad y mareos persistentes, incluidos déficits vestibulares periféricos bilaterales, lesiones vestibulares centrales (accidentes cerebrovasculares), pérdida propioceptiva o visual (neuropatías) y trastorno de ansiedad generalizada.
Hasta el 30% de los pacientes que experimentan problemas episódicos de equilibrio desarrollan inestabilidad o mareos persistentes (es decir, DC).3 La historia clínica, el examen y las pruebas de laboratorio pueden ser normales o identificar eventos desencadenantes previos (por ejemplo, insultos vestibulares pasados), pero las condiciones transitorias no pueden explicar los síntomas persistentes de los pacientes. A menudo, los pacientes describen una transición de vértigo y ataxia episódicos a inestabilidad y mareos crónicos, a menudo diarios. En esta situación, la enfermedad que inició el problema a menudo no es la que sigue siendo angustiosa. Más bien, los pacientes desarrollan hipersensibilidad a los estímulos de movimiento (entradas visuales, vestibulares y propioceptivas) e hipervigilancia sobre los entornos de movimiento que duran mucho después de que el evento desencadenante se haya resuelto. Se cree que estas características de DCV surgen de la falla relacionada con la amenaza de los sistemas de control postural para volver al funcionamiento normal después de cambiar a estrategias de alto riesgo durante los eventos agudos que alteraron el equilibrio.
5 estrategias para la gestión del CSD
1. Desarrolle un lenguaje común con otros médicos con los que trabaja. El concepto de DCV será nuevo para la mayoría de los pacientes y sus médicos de referencia, por lo que necesitarán escuchar sobre él más de una vez. Desde un punto de vista neuro-otológico, procure separar los problemas pasados y presentes (es decir, no la neuronitis vestibular, el VPPB, etc.)., que el paciente tenía anteriormente, pero el CSD que tiene actualmente). Desde un punto de vista psicológico, hable en términos de comportamiento: hipersensibilidad al movimiento, hipervigilancia sobre los entornos de movimiento, uso de maniobras de seguridad (por ejemplo, tocar una pared al caminar) y evitar situaciones que provoquen mareos. Estos son síntomas reflexivos impulsados por el miedo, pero los pacientes los entienden mejor en términos de mareos e inestabilidad.
2. Tenga en cuenta que el mareo es la principal queja. A medida que los pacientes pasan de la atención primaria a la otorrinolaringología, la audiología, la rehabilitación vestibular y la psiquiatría, el problema es el mareo. Puede encontrar ansiedad o depresión en el camino, pero el mareo es lo primero para estos pacientes.
3. Educar a los pacientes y a los médicos de referencia. Proporcione a los pacientes y a sus médicos remitentes materiales que definan el DCV y su diagnóstico diferencial.3 Marque los síntomas de los pacientes en la lista de diagnóstico y marque sus comorbilidades médicas, si están presentes. Para los psiquiatras, este es un buen punto para comenzar a discutir la morbilidad conductual y el tratamiento.
4. Detección de diagnósticos médico-psiquiátricos coexistentes (por ejemplo, enfermedad de Meniere, trastorno de pánico) o problemas principalmente psiquiátricos (trastorno de conversión). Además del examen otológico para enfermedades vestibulares, los pacientes deben ser examinados para detectar migraña, lesión cerebral traumática, disautonomía y arritmias. Pida a los pacientes que completen autoinformes de síntomas, incluido el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (para depresión) y el Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 (para ansiedad).
5. Trate primero el problema primario del paciente (p. ej., DC, vértigo, ataxia o dolor de cabeza). Si los síntomas de dolor de cabeza y equilibrio están entrelazados, use venlafaxina o combine un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) con un agente profiláctico separado para la migraña.
Opciones de tratamiento
Los resultados del tratamiento son buenos y el pronóstico para la función completa es alto cuando se usan las siguientes opciones:
Farmacoterapia. Cinco estudios abiertos encontraron que los ISRS son eficaces para el DCV, incluso para pacientes sin comorbilidad psiquiátrica.3 Use una estrategia de «comenzar bajo, ir lento» para evitar síntomas agravantes. Las dosis finales generalmente se encuentran en la mitad inferior del rango terapéutico. La respuesta completa al tratamiento puede tardar de 8 a 12 semanas. Los supresores vestibulares, como la meclizina, funcionan razonablemente bien para el vértigo agudo,pero no tienen papel en el tratamiento de la DC.