Significación clínica
Diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio
De acuerdo con la declaración de consenso Universal del Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología, el IM agudo se define por la presencia de al menos uno de los siguientes criterios.
(1) Subida y bajada lenta típicas de la troponina T o subida y bajada rápidas (CK-MB) de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica con al menos uno de los siguientes:
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Síntomas isquémicos
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Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
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Cambios en el ECG indicativos de isquemia (elevación del segmento ST o depresión)
(2) Hallazgos patológicos de un IM agudo
La concentración de CK-MB aumenta gradualmente en sangre en 4 a 6 horas después de la aparición del dolor torácico, alcanza su punto máximo alrededor de 24 horas y regresa rápidamente al valor basal en 48 horas.
Sin embargo, en el momento de la declaración conjunta de ACC y ESC en 2000, se demostró que la prueba de troponina T era más específica para el miocardio, y se discutirá brevemente más adelante en el artículo.
Causas no agudas de IM de elevación de CK-MB
Como se mencionó anteriormente, la muerte del músculo esquelético y de las células miocárdicas de cualquier etiología causará una elevación de CK-MB. A continuación se enumeran varias otras causas de elevación de CK-MB en plasma.
Se producen falsas elevaciones de CK-MB en presencia de isoformas atípicas de CK, macrocinasas y adenilato quinasa; sin embargo, estas falsas elevaciones se pueden eliminar agregando reactivos a los kits de prueba.
Etiología cardíaca: miocarditis, la cirugía cardíaca puede dañar el músculo cardíaco, lo que resulta en una elevación de la CK-MB.
Fuentes periféricas-rabdomiolisis, miositis, miopatías inflamatorias, traumatismos, medicamentos (daptomicina, estatinas, antirretrovirales)
Para diferenciar la elevación de la CK-MB para la etiología cardíaca versus la fuente del músculo esquelético, podemos calcular el índice relativo de CK-MB (IR de CK-MB) utilizando la fórmula siguiente.
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CK-MB RI = CK-MB (ng/mL) /CK (ng/mL) X 100
Un índice relativo de CK-MB < 3% es consistente con la fuente del músculo esquelético, mientras que el índice relativo > 5% es consistente con la fuente cardíaca de CK-MB. Sin embargo, estudios previos en pacientes con trauma y pacientes con anomalías crónicas del músculo esquelético han demostrado el fracaso del índice Relativo de CK-MB en la diferenciación de las fuentes de CK-MB del músculo esquelético de la muerte celular miocárdica.
Por lo tanto, en pacientes con evidencia clara de falta de trauma, anormalidades crónicas del músculo esquelético y con un alto índice de sospecha de IAM, el uso de CK-MB IR puede aumentar la especificidad de la prueba de CK-MB
Las causas diversas incluyen hipotiroidismo, insuficiencia renal, intoxicación alcohólica, embarazo y ciertos tipos de neoplasias malignas.
Uso actual de Biomarcadores
Como se explicó anteriormente, siguiendo los Criterios de la OMS para el diagnóstico de IAM, se estaban utilizando biomarcadores cardíacos múltiples para diagnosticar el infarto agudo de miocardio, entre ellos, la CK-MB se estaba utilizando como el marcador más sensible y específico para el diagnóstico de IAM, la detección de reperfusión y la estimación del tamaño del infarto de miocardio en la década de 1990. Durante este tiempo, la troponina se evaluó como un biomarcador potencialmente más específico para el infarto de miocardio en comparación con la CK-MB.
La troponina es un complejo proteico de 3 unidades, troponina T, troponina I y troponina C presentes en el filamento de actina de las células musculares esqueléticas y miocárdicas. Hay múltiples isoformas de troponina T y troponina I, una de las cuales es específica del músculo cardíaco, y no se expresa en el músculo esquelético adulto, lo que nos permite desarrollar ensayos para medir su nivel en plasma.
La troponina está presente en el miocardio como un complejo de 3 unidades en el aparato contráctil unido al filamento de actina del complejo de tropomiosina, aunque similar a la CK-MB, hay troponina libre/no unida en el citosol de las células miocárdicas, lo que se conoce como piscina citosólica. En caso de daño miocárdico, se libera primero la troponina no unida. Esta troponina no unida es aproximadamente el 6% de la troponina total en el miocardio. El resto de la troponina, que se une a la actina, se libera lentamente con daño estructural y resulta en la duración prolongada de troponinas elevadas en el plasma. La elevación de troponina > percentil 99 se utiliza como valor de corte para el diagnóstico de IAM. La concentración de troponina comienza a aumentar de 4 a 6 horas después de la aparición de los síntomas, alcanza su punto máximo de 18 a 24 horas y permanece en los niveles detectables durante 72 a 96 horas.
La troponina es más específica para el músculo cardíaco en comparación con la CKMB, y los ensayos actuales de troponina son más sensibles y específicos que los ensayos para la medición de CK-MB. Dada la expresión de CK-MB en el músculo esquelético, junto con la presencia de evidencia que demuestra el fracaso del índice relativo de CK-MB, junto con varias otras causas no IAM de elevación de CK-MB, la troponina se ha demostrado como el biomarcador de elección para la detección de daño miocárdico de cualquier etiología.
Uso de CK-MB a pesar de que la troponina es el biomarcador de Elección
La troponina permanece en circulación durante más tiempo en comparación con la CK-MB. En condiciones en las que se sospecha un reinfarto, la CK-MB puede ser útil para clasificar un nuevo evento debido a su menor duración de elevación a niveles detectables en plasma. Sin embargo, tras el advenimiento de la troponina y el actual abordaje intervencionista agresivo del IAM, y debido a la falta de literatura que compare la CK-MB con la troponina en el diagnóstico de reinfarto, el uso de la CK-MB ha disminuido.