Esofagitis por Citomegalovirus

Esofagitis por Citomegalovirus

I. Lo que todo médico necesita saber.

La esofagitis por citomegalovirus (CMV) es más comúnmente una enfermedad de pacientes inmunodeprimidos. Debe sospecharse en un paciente inmunocomprometido con odinofagia, dolor torácico/epigástrico central persistente, náuseas, vómitos y / o hematemesis. Se relaciona con mayor frecuencia con la reactivación del virus en individuos infectados, a menudo asintomáticamente, en la infancia. En los huéspedes inmunocompetentes, los síntomas son generalmente más leves y a menudo no provocan una evaluación invasiva (es decir, esofagogastroduodenoscopia).

II. Confirmación diagnóstica: ¿Está seguro de que su paciente tiene esofagitis por citomegalovirus?

Se sospecha que el diagnóstico se basa clínicamente en los síntomas, pero se confirma con EGD y biopsia.

A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:

Por lo general, un huésped inmunocomprometido presenta lo siguiente:

• Dolor en el pecho

• Náuseas y / o vómitos

• Odinofagia

• Ocasionalmente hematemesis

B. Historia Parte 2: Prevalencia:

Clásicamente, la esofagitis por CMV es una enfermedad de los inmunodeprimidos. Se observa con frecuencia en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), especialmente en aquellos con un recuento de CD4+ inferior a 200; también se observa en pacientes trasplantados con inmunosupresión, pacientes expuestos a esteroides durante períodos prolongados de tiempo y pacientes con neoplasias malignas, especialmente aquellos tratados con quimiorradioterapia.

Se han observado manifestaciones de enfermedad más leves en pacientes que no están inmunodeprimidos; la enfermedad a menudo se autolimita en estos individuos.

C. Historia Parte 3: Diagnósticos competitivos que pueden imitar la esofagitis por citomegalovirus de la enfermedad.

La esofagitis por cándida sin evidencia de candidiasis bucal, la esofagitis por el virus del herpes simple (VHS) y la esofagitis por el virus de la varicela zóster (VVZ) pueden imitar la esofagitis por CMV. En pacientes VIH positivos con recuentos de CD4 <200 con disfagia y odinofagia leve (con o sin candidiasis oral), muchos médicos tratan empíricamente la esofagitis por candidiasis con un ensayo de fluconazol oral, dada su mayor prevalencia en comparación con la esofagitis por CMV. Si no se observa mejoría en los síntomas en 5 a 7 días, se justifica una endoscopia superior para evaluar la esofagitis ulcerosa por infección por CMV.

En un contexto más amplio, los síntomas de presentación también pueden imitar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o la enfermedad por úlcera péptica (EUP).

D. Hallazgos del Examen Físico.

El examen físico es de utilidad limitada en el diagnóstico de la esofagitis por CMV.

E. ¿Qué pruebas diagnósticas se deben realizar?

Varios estudios de laboratorio pueden ser útiles para reducir el diferencial a la esofagitis por CMV; el diagnóstico definitivo se hace sobre la base de biopsias de las lesiones.

¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Se puede encontrar una revisión en profundidad del diagnóstico serológico del CMV en el tema principal.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

El estándar de oro para el diagnóstico es la endoscopia superior con biopsia de las lesiones ulceradas. Las úlceras a menudo son serpiginosas, y la mucosa circundante generalmente no se ve afectada. Dada su propensión a afectar al huésped inmunocomprometido, se pueden ver placas de cándida concurrentes si también está presente esofagitis por cándida. La histología revelará inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas en fibroblastos y células endoteliales.

F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con este diagnóstico.

Las pruebas de laboratorio que incluyen ensayos de antígeno de CMV en sangre, cultivos y reacción en cadena de la polimerasa de ADN (PCR) no son útiles para evaluar la sospecha de esofagitis por CMV, ya que los niveles sanguíneos de CMV no se correlacionan de manera confiable con la afectación del órgano diana.

III. Administración predeterminada.

En pacientes inmunocompetentes, la enfermedad puede ser autolimitada o muy leve, sin necesidad de tratamiento. El uso de antivirales en individuos inmunocompetentes es un tema de debate.

En pacientes inmunodeprimidos que tienen un diagnóstico definitivo de esofagitis por CMV, se justifica la terapia de inducción con antivirales intravenosos (IV), específicamente ganciclovir.

A. Gestión inmediata.

El medicamento de elección es ganciclovir (5 mg/kg dos veces al día) para pacientes inmunodeprimidos; esto debe continuarse durante 3 a 6 semanas, aunque la conversión de IV a oral para completar el curso una vez que los síntomas hayan mejorado es aceptable. Alternativamente, se puede utilizar foscarnet (90 mg/kg dos veces al día) durante 3 a 6 semanas.

La terapia de mantenimiento oral con valganciclovir después de completar la fase de inducción generalmente se reserva para individuos inmunodeprimidos que han sufrido una recaída de la enfermedad gastrointestinal (GI) por CMV. El valganciclovir no debe utilizarse como terapia de inducción en huéspedes inmunodeprimidos.

B. Consejos de Examen Físico para Guiar el Manejo.

NA

C. Pruebas de Laboratorio para Controlar la Respuesta y los Ajustes en el Manejo.

Con ganciclovir, se requiere la monitorización del hemograma completo (CSC) quincenal y de la creatinina sérica semanal. Es posible que sea necesario suspender el medicamento si las citopenias se vuelven problemáticas.

En foscarnet, se debe controlar el panel metabólico básico (BMP) quincenal con magnesio y fósforo. Existe un riesgo de nefrotoxicidad.

D. gestión a Largo plazo.

Se puede requerir terapia de mantenimiento si hay una recaída del CMV en el tracto gastrointestinal.

E. Dificultades comunes y Efectos Secundarios del Tratamiento

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IV. Tratamiento con comorbilidades

Precaución con el uso de foscarnet en la insuficiencia renal; se requiere ajuste de la dosis del fármaco en caso de alteración del aclaramiento de creatinina.

B. Insuficiencia Hepática.

Sin cambios en la gestión estándar.

C. Insuficiencia Cardíaca Sistólica y Diastólica

Sin cambios en el manejo estándar.

D. Enfermedad Arterial Coronaria o Enfermedad Vascular Periférica

Sin cambios en el manejo estándar.

E. Diabetes u otros problemas endocrinos

Sin cambios en el tratamiento estándar.

F. Malignidad

Sin cambios en el tratamiento estándar.

G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).

En pacientes con VIH de nuevo diagnóstico, se debe iniciar el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) cuando se hayan resuelto los síntomas gastrointestinales iniciales (náuseas/odinofagia).

H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, Asma, EPI)

Sin cambios en el tratamiento estándar.

I. Problemas Gastrointestinales o nutricionales

Colitis concurrente por CMV: las recomendaciones de tratamiento son las mismas.

J. Problemas hematológicos o de coagulación

Sin cambios en el manejo estándar.

K. Demencia o Enfermedad/Tratamiento Psiquiátrico

Sin cambios en el tratamiento estándar.

A. Consideraciones sobre el cierre de sesión En El Hospital.

Sin seguimiento específico.

B. Duración prevista de la estancia.

Para pacientes inmunocompetentes con esofagitis por CMV, los síntomas pueden no justificar una hospitalización para antivirales intravenosos. En el huésped inmunocomprometido, se recomienda la inducción inicial con terapia antiviral IV; la terapia de inducción puede durar hasta 3 semanas, pero si los síntomas mejoran, el paciente puede hacer la transición a antivirales orales para completar el curso.

C. Cuándo está el paciente listo para el alta.

Los pacientes pueden ser dados de alta cuando los síntomas mejoran y el paciente es capaz de tolerar la dieta, y la terapia se puede cambiar a oral o se establece un régimen ambulatorio IV apropiado.

D. Organizar un seguimiento clínico

Se puede justificar una endoscopia repetida para documentar la curación de la mucosa, especialmente en pacientes que completan de 2 a 3 semanas de terapia y aún tienen síntomas. Esto puede ser particularmente importante en el huésped inmunocomprometido.

Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién.

Si hay una infección simultánea por VIH, el paciente debe ser remitido a la clínica de enfermedades infecciosas para establecer o hacer un seguimiento después del alta hospitalaria en un plazo de 2 a 3 semanas.

Si se desea repetir la endoscopia, organice un seguimiento GASTROINTESTINAL dentro de 2-3 semanas, o cerca de la conclusión del curso del medicamento prescrito.

Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita a la clínica.

NA

Qué pruebas deben solicitarse como paciente ambulatorio antes o el día de la visita a la clínica.

Se indica un CBC y un BMP semanales dos veces a la semana para los pacientes en tratamiento con ganciclovir; se indica un BMP dos veces a la semana con niveles de magnesio y fósforo para los pacientes en tratamiento con foscarnet.

E. Consideraciones de colocación.

Si se planifican antivirales intravenosos ambulatorios, la colocación de un acceso central antes del alta será importante.

F. Pronóstico y Asesoramiento al Paciente.

La infección por CMV en el huésped inmunocompetente a menudo se resuelve espontáneamente sin intervención ni secuelas. La esofagitis por CMV en el huésped inmunocomprometido puede reaparecer; este riesgo se puede minimizar completando la terapia según las indicaciones y cumpliendo con la terapia TARGA en pacientes con VIH.

A. Normas y documentación de Indicadores básicos.

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B. Profilaxis Adecuada y Otras Medidas para Prevenir la Readmisión.

Si está relacionado con el VIH, consulte la sección sobre el VIH para un seguimiento adecuado.