Enfermedad esporádica de Creutzfeldt-Jakob de rápida progresión Que se presenta como un accidente cerebrovascular

Resumen

La enfermedad esporádica de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad priónica humana rara y mortal que se caracteriza por demencia progresiva y degeneración neurológica. Puede imitar muchos otros trastornos neurológicos, y un alto índice de sospecha clínica es necesario para hacer un diagnóstico. Se encontró que una mujer de 74 años con un historial de 3 meses de accidente cerebrovascular y deterioro neurológico progresivo tenía eCJC. Falleció una semana después de su diagnóstico. La autopsia reveló encefalopatía espongiforme compatible con enfermedad priónica, y el análisis genético reveló 129 polimorfismos y ninguna mutación patológica, confirmando el diagnóstico de enfermedad priónica humana no familiar. No se encontró evidencia patológica de un accidente cerebrovascular. El conocimiento de la enfermedad por parte de los médicos es importante no solo en el momento de la presentación inicial, sino también durante los meses siguientes. Dado que no hay tratamiento, los procedimientos médicos invasivos deben limitarse solo a los que se requieren para el diagnóstico o el cuidado de hospicio.

© 2018 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La enfermedad esporádica de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad neurodegenerativa del cerebro prion humano extremadamente rara, mortal y de rápida progresión . Se caracteriza clásicamente por ataxia, mioclono, demencia progresiva y complejos periódicos de ondas agudas (PSWC) en electroencefalogramas (EEG) . La gravedad de los síntomas en la presentación refleja tanto la enfermedad neurodegenerativa no relacionada con el fondo como la duración del insulto priónico. Los retrasos en el diagnóstico y el diagnóstico erróneo no son infrecuentes, ya que la ECJ imita otros trastornos neurológicos, como la encefalitis autoinmune, la encefalitis infecciosa y el accidente cerebrovascular. No hay una terapia efectiva comprobada, pero un diagnóstico temprano permite a los pacientes y sus familias prepararse para la progresión clínica predecible y evitar intervenciones inapropiadas . Presentamos un caso de ECJ diagnosticado clínicamente como accidente cerebrovascular meses antes de presentarse con enfermedad terminal.

Reporte de caso

Una mujer de 74 años de edad se presentó en un centro de enfermería especializada para evaluación de empeoramiento del estado mental durante 3 meses. La familia del paciente informó de antecedentes de un accidente cerebrovascular reciente 3 meses antes y déficit residual de ataxia y disminución de la memoria con empeoramiento del estado neurológico. Tenía un discurso incomprensible durante la entrevista, solo respondía a estímulos dolorosos.

En el examen, sus signos vitales estaban estables y tenía fiebre. Su puntuación en la escala de coma de Glasgow fue de 10. Su mirada estaba fija en el cuadrante inferior derecho. Los exámenes cardiopulmonares y abdominales fueron normales. Las extremidades eran hiperespásticas con marcada rigidez paratónica en todas partes. She followed no commands and was subsequently admitted to the inpatient ward. La tomografía computarizada sin contraste de la cabeza solo mostró cambios crónicos compatibles con la edad. La resonancia magnética (RM) con peso de difusión del cerebro mostró una difusión restringida en la corteza media bilateral de los lóbulos frontal y parietal, la ínsula y los ganglios basales (Fig. 1). El electroencefalograma continuo solo fue significativo para la encefalopatía y se mantuvo sin cambios durante su estancia hospitalaria. Los análisis iniciales del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron negativos para etiologías infecciosas, malignas o autoinmunes. El análisis del LCR para la preocupación por la ECJ realizada con proteína 14-3-3 fue negativo; sin embargo, hubo una enzima enolasa específica de neuronas marcadamente alta y proteína S100B.

Durante el examen clínico para pacientes hospitalizados, a pesar de un EEG continuo negativo, se añadió levetiracetam oral al régimen casero de ácido valproico por preocupación de estado epiléptico no convulsivo. Con los marcadores finales resultantes en el LCR observados en los casos de ECJ, se hizo un diagnóstico presunto de ECJ y la familia decidió continuar con el hospicio. El paciente expiró el día después de la admisión al hospicio y dentro de 1 semana de la presentación. El diagnóstico se confirmó mediante autopsia, mostrando inmunotinción 3F4 positiva con rasgos característicos de encefalopatía espongiforme junto con análisis de secuencia génica PRNP con 129 polimorfismos de homocigosidad valina (VV2) (Fig. 2).

Resultados

Este caso es único por varias razones. En primer lugar, la ECJ es extremadamente rara, con una incidencia anual de 1 por millón en todo el mundo . Afecta principalmente a personas mayores de 50 años de edad, y la mediana de supervivencia es de 6 meses desde el inicio de los síntomas . El segundo elemento inusual de este caso es el corto intervalo de tiempo desde la sospecha de ECJ hasta la muerte del paciente. La presentación clínica puede ser muy variable con la eCJC, y existe una superposición significativa con otros trastornos neurodegenerativos que plantean un desafío para los médicos . Además, hasta el 10% de los casos se presentan atípicamente y pueden imitar demencia de Alzheimer, estado epiléptico no convulsivo y accidente cerebrovascular u otras afecciones no letales o tratables. De hecho, nuestro paciente se deterioró progresivamente durante 3 meses como residente en un centro de enfermería especializada con un diagnóstico de accidente cerebrovascular, lo que resultó en un retraso significativo antes de que se hiciera el diagnóstico de ECJ. Además, según los hallazgos finales de la autopsia, el paciente nunca tuvo evidencia patológica de un accidente cerebrovascular. Este hallazgo sugiere que uno de los componentes más importantes del diagnóstico de la eCJC es mantener una alta conciencia clínica después de un diagnóstico inicial de un evento del sistema nervioso central en un individuo de edad avanzada. De hecho, el progreso clínico del paciente puede ser un elemento diagnóstico básico cuando un paciente de edad avanzada sufre un deterioro neurológico. La ECJ se caracteriza invariablemente por la progresión del cambio conductual, el deterioro intelectual y la demencia de progresión rápida, a menudo seguida de ataxia, trastornos visuales y mioclonía . Si estos elementos están presentes, se puede indicar la consideración de un estudio de sCJD más específico. La tercera característica inusual en nuestro caso fueron los hallazgos de laboratorio. Nuestro paciente tenía una proteína 14-3-3 negativa del LCR y no tenía PSWC en el EEG. La proteína 14-3-3 del LCR es un marcador de muerte neuronal y se ha reportado que tiene una sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 90% para el diagnóstico de la eCJC . Los CPSP con EEG se presentan en aproximadamente dos tercios de los pacientes con eCJC, pero su única anomalía en el EEG fue una encefalopatía inespecífica. Sin embargo, los otros criterios diagnósticos fueron compatibles con la ECJ. Los hallazgos de la resonancia magnética de nuestro paciente fueron típicos con hiperintensidades de cinta cortical, un hallazgo altamente sensible en la eCJC . Además, la proteína S100B es un biomarcador que tiene un 65-90% de sensibilidad y especificidad de hasta un 90% en el diagnóstico de la ECJ; sin embargo, se ha propuesto que tenga una mayor utilidad diagnóstica cuando se combina con proteínas típicas, como la 14-3-3 . Por lo general, el S100B no se usa solo para un diagnóstico . Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico definitivo sigue siendo la biopsia cerebral, pero a menudo se evita esta técnica invasiva dada la falta de tratamiento y el riesgo de lesiones cerebrales adicionales . Independientemente de los valores discordantes de laboratorio y EEG, los análisis de autopsia y priones fueron definitivamente positivos para ECJ. El análisis genético reveló VV2 en el codón polimórfico 129 de PRNP y sin mutaciones patógenas, lo que sugiere que su enfermedad priónica no era familiar e incluso más inusual. La VV2 es el segundo genotipo más frecuente y representa alrededor del 16% de los casos de ECJ . Los hallazgos anatómicos del sistema nervioso central fueron positivos para atrofia cerebral sin enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Pick, demencia con cuerpos de Lewy o trastornos neurológicos dementes distintos de la encefalopatía espongiforme, consistentes con enfermedad de priones.

Conclusión

En conclusión, la ECJ es un trastorno neurodegenerativo fatal, progresivo e intratable que puede imitar otras afecciones neurológicas graves en la presentación inicial. Dado que es extremadamente raro, es necesario un índice de sospecha muy alto, no solo en el diagnóstico, sino también en los meses siguientes. De hecho, a medida que la neurodegeneración avanza más allá de la trayectoria esperada de un accidente cerebrovascular, es imperativo que la atención se dirija hacia una posible neuropatología fatal. Nuestra paciente estaba en contacto constante con proveedores capacitados en el cuidado de víctimas de accidentes cerebrovasculares, pero su función neurológica en rápido declive fue reportada por su familia en lugar del personal capacitado. Se recomienda el cuidado de hospicio compasivo, la educación familiar y la restricción de procedimientos médicos invasivos.

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