La enfermedad cardíaca carcinoide (CaHD) es una consecuencia de los efectos de la producción excesiva de hormonas (generalmente a partir de metástasis hepáticas de TNE del intestino delgado). La serotonina en altas concentraciones que ingresa al corazón desde el hígado causa fibrosis, particularmente en las válvulas tricúspide y pulmonar, lo que resulta en insuficiencia cardíaca del lado derecho. Entre el cincuenta y el setenta por ciento de los pacientes con síndrome carcinoide (SC) desarrollarán CaHD a tiempo. Por lo tanto, a cada paciente con SC se le debe realizar un ecocardiograma por un ecocardiógrafo experimentado. La CaHD progresiva tiene una alta morbilidad y se debe considerar potencialmente mortal que requiere un reemplazo valvular quirúrgico. La secuencia más apropiada de los procedimientos quirúrgicos debe considerarse cuidadosamente dentro de un equipo multidisciplinario.
DETALLE DE CARDIOPATÍA CARCINOIDE
Definición
La cardiopatía carcinoide (CaHD), una consecuencia de los efectos de la serotonina secretada en exceso por un tumor neuroendocrino, se caracteriza por los efectos cicatrizantes causados por la estimulación de la proliferación de fibroblastos cuando la serotonina estimula los receptores de superficie de serotonina en el endocardio cardíaco. La formación de placa resultante afecta típicamente el revestimiento interno de la vena cava inferior, la aurícula derecha, el ventrículo derecho, las dos válvulas cardíacas derechas (tricúspide y pulmonar) y las arterias pulmonares. La CaHD suele ser el resultado de un tumor neuroendocrino funcional del intestino medio en el ilion terminal que ha hecho metástasis en el hígado, donde el tumor libera serotonina en alta concentración en la vena cava inferior. La serotonina se transporta predominantemente en las plaquetas y afecta a los receptores hasta que llega al pulmón, donde, por mecanismos poco claros, se desactiva antes de pasar al corazón izquierdo. Si hay evidencia de fibrosis de las válvulas cardíacas izquierdas, se debe buscar una o más de las 3 causas principales: un foramen oval permeable, un tumor carcinoide bronquial o un nivel extremadamente alto de serotonina.
Diagnóstico / Quién se debe evaluar
50-70% de los pacientes con Síndrome Carcinoide (SC) desarrollarán CaHD durante el curso de su enfermedad. Por lo tanto, cada paciente con SC merece un examen de detección con el objetivo de detectar un soplo y/o signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha: edema, ascitis, hígado congestionado, derrame pleural y distensión venosa yugular. Además, todos los pacientes con SC deben someterse a un ecocardiograma realizado por un ecocardiógrafo con experiencia en la evaluación de las válvulas cardíacas derechas, así como de los cambios característicos de la valvulopatía carcinoide: engrosamiento, retracción e inmovilidad de la valva de la válvula, y estenosis e insuficiencia valvulares. Se debe excluir un foramen oval permeable y estimar la presión en la vena cava inferior en ese momento.
Tratamiento
El tratamiento de la CaHD inicialmente involucra medicamentos para controlar los efectos de la insuficiencia cardíaca derecha con el objetivo de reducir al paciente a su peso seco. Esto se hace en preparación para la cirugía de válvulas cardíacas (reemplazo de las válvulas deformadas). A menudo, la reparación quirúrgica del corazón debe preceder a cualquier procedimiento reductor de tumores en el abdomen porque, si la presión en la vena cava inferior es elevada, el riesgo de sangrado durante la cirugía abdominal aumenta. Si se determina que la gravedad del daño valvular es lo suficientemente grande como para haber causado insuficiencia cardíaca derecha, se debe realizar una cirugía valvular; generalmente, esto implicará el reemplazo de las válvulas tricúspide y pulmonar, un agrandamiento del parche del tracto de salida del ventrículo derecho (para acomodar una válvula pulmonar más grande) y el cierre de un foramen oval permeable, si existe.
Generalmente, un equipo de especialistas en TNE(compuesto por un oncólogo de TNE, un oncólogo quirúrgico, un cardiólogo y un cirujano cardíaco) se reúne para discutir la patoanatomía, determinar la secuencia de procedimientos más adecuada y seleccionar el tipo de válvula protésica más adecuado para el paciente. Dado que hay una alta frecuencia de recurrencia de la valvulopatía carcinoide en válvulas bioprotésicas (de tejido) recién implantadas cuando el nivel de serotonina permanece elevado, se debe tomar una decisión basada en la probabilidad de que la serotonina pueda reducirse rápidamente después de la cirugía de válvulas cardíacas. Desafortunadamente, dos estudios retrospectivos de la cuestión de la valvulopatía recurrente en válvulas bioprotésicas recién implantadas revelaron que, antes de 2017, la incidencia de fibrosis recurrente de estas válvulas de tejido es de casi el 50% en los primeros 2 años debido a que casi todos los pacientes no lograron alcanzar un nivel normal de serotonina.
El rayo único de esperanza llegó a principios de 2017 con la aprobación por la FDA del etilo de telotristato (Xermelo), el primer medicamento oral seguro que reduce de forma predecible la producción de serotonina en las células tumorales neuroendocrinas al bloquear la triptófano hidroxilasa, la enzima en el primer paso en la conversión del triptófano a serotonina. El etilo de telotristato reduce la serotonina rápidamente, a menudo a niveles normales, y, en la mayoría de los pacientes, sus efectos son rápidamente evidentes y persisten durante la duración de la terapia. El etilo de telotristato está aprobado por la FDA para el tratamiento de la diarrea en pacientes tratados de manera subóptima con un análogo de la somatostatina solo. Aún no ha recibido aprobación con el único propósito de reducir la serotonina.
En el Horizonte
Se ha presentado una revisión retrospectiva de la literatura de 10 años de la relación entre la serotonina y la mortalidad para su presentación en el ePoster symposium de NANETS de 2018 en octubre de 2018 y también se ha presentado para su publicación. Destaca la correlación lineal del sustituto de serotonina, la 5HIAA urinaria y la mortalidad. Y se han propuesto estudios para documentar el efecto del telotristato etílico sobre la mortalidad y eventos relacionados. En el momento de escribir este artículo, si bien parece razonable incluir el telotristato de etilo con el propósito de prevenir la fibrosis en el corazón y en todo el cuerpo, todavía faltan datos que demuestren la eficacia en el logro de estos objetivos. Por lo tanto, lo más que se puede afirmar en este momento es que, en la mayoría de los pacientes con SC, la reducción de serotonina lograda con la adición de etilo de telotristato es mayor en magnitud que los efectos combinados de todas las demás modalidades terapéuticas actualmente disponibles.
Por Jerome S. Zacks, Cardiólogo del Monte Sinaí