El desafío de la cardiopatía isquémica crónica

Se están estudiando nuevos enfoques terapéuticos para tratar la angina crónica estable.

Edición: noviembre 2008

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La cardiopatía isquémica crónica, con sus síntomas y discapacidad asociados, presenta un gran desafío para la salud pública, así como un dilema de manejo para los cardiólogos.

La angina de pecho estable es la forma sintomática más frecuente de cardiopatía isquémica (EIC) presente en aproximadamente 10 millones de estadounidenses. Pero esto probablemente representa solo la » punta del iceberg” considerando las dificultades con el reconocimiento de los síntomas torácicos y el acceso a la atención médica capaz de hacer un diagnóstico adecuado. En los estadounidenses de 40 a 74 años, la prevalencia de angina de pecho es mayor en las mujeres que en los hombres. Teniendo en cuenta los sesgos documentados en relación con las mujeres y los ancianos con EIC, estas estimaciones probablemente subestiman la carga real de la angina estable. A medida que nuestra población envejecida aumenta de tamaño, las tasas de mortalidad por SCA continúan disminuyendo. A medida que las condiciones de riesgo como la obesidad, el síndrome metabólico, la diabetes y la hipertensión se vuelven cada vez más frecuentes, el número de pacientes con angina estable continuará creciendo. Las estimaciones del Reino Unido indican que entre el 10% y el 20% de las mujeres y los hombres de 65 a 74 años tienen angina estable, duplicándose cada década desde 1980.

La angina afecta a la calidad de vida en todas sus dimensiones y, desafortunadamente, a menudo persiste a pesar de las terapias médicas e intervencionistas (ICP y CABG). Por lo tanto, a pesar de los avances en la prevención y el manejo, los pacientes limitan sus estilos de vida para evitar la angina de pecho, y esto representa el desafío del manejo.

En gran medida, este fracaso terapéutico anterior refleja nuestra comprensión incompleta de los mecanismos fisiopatológicos de la angina estable. Esto se evidencia por el hecho de que esencialmente todas las terapias médicas apuntaban a reducir la demanda miocárdica de oxígeno.

Nuevos enfoques en estudio

Carl J. Pepine

Se están investigando una serie de nuevos enfoques terapéuticos para la angina estable crónica, y se está buscando ClinicalTrials.gov se obtuvieron 160 ensayos clínicos. Curiosamente, la mayoría de las nuevas dianas terapéuticas prometedoras se centran en mecanismos distintos de la reducción de la demanda miocárdica de oxígeno.

Nuevos y emocionantes enfoques terapéuticos potenciales están dirigidos a reducir la biodisponibilidad del óxido nítrico, que es un defecto central de los síndromes coronarios crónicos. Dos nuevas clases de fármacos parecen ser capaces de superar este defecto sin las limitaciones de la administración de preparaciones de nitrato orgánico exógeno (por ejemplo, la falta de respuesta con el uso continuado) que activan la guanilato ciclasa soluble (cGS) después de la bioconversión a óxido nítrico: Una incluye los estimuladores de cGS (por ejemplo, riociguat10 y otros) que estimulan directamente las cGS y mejoran la sensibilidad de la enzima reducida a bajos niveles de óxido nítrico biodisponible. El otro incluye los activadores sGC que activan la enzima que no responde al óxido nítrico, hemo oxidada o libre de hemo. Un ejemplo es el ataciguat, que estimula predominantemente la forma oxidada de las cGS. Los estudios preclínicos muestran que el ataciguat inhibe la activación plaquetaria en un modelo de trombosis coronaria aguda, normaliza la activación plaquetaria y restaura la función endotelial y vascular en un modelo de diabetes, mejora la función endotelial y reduce la placa en un modelo de aterosclerosis y mejora la fatiga muscular inducida por isquemia en un modelo de enfermedad oclusiva arterial.

Sobre la base de estos datos, se está llevando a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (el Ensayo ACCELA) en pacientes con enfermedad oclusiva arterial periférica. Ambas nuevas clases de medicamentos reducen la presión arterial y, en dosis que no reducen la presión arterial, tienen potencial para prevenir la aterosclerosis, así como la trombosis y la inflamación.

Muchos de estos tienen el potencial de reducir la isquemia y la angina con efectos hemodinámicos mínimos o nulos y son potencialmente complementarios a los fármacos convencionales y a la revascularización. Tal vez algunos de estos enfoques emergentes permitan a los millones de pacientes con EIC crónica tener una mejor calidad de vida.

Carl J. Pepine, MD, MACC, es Eminente Académico y Profesor de la División de Medicina Cardiovascular de la Universidad de Florida, Gainesville, y Editor Médico Jefe de Cardiology Today.

Para más información:

• Asociación Americana del Corazón. Estadísticas de enfermedades cardíacas y Accidentes Cerebrovasculares, actualización de 2008. Americanheart.org Consultado el 10 de octubre de 2008.
• Gruen LM, Pepine CJ. Sensibilización sobre la angina de pecho en las mujeres. Corazón. 2007;93: 279-280.
• Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM, Bonow RO, Sopko G, Pepine CJ, Long T. Presentación sintomática de mujeres con síndromes coronarios agudos: Mito vs. realidad. Arch Intern Med. 2007;167:2405-2413.
• Lee, PY, Alexander KP, Hammill BG, et al. Representación de ancianos y mujeres en ensayos aleatorizados publicados de síndromes coronarios agudos. JAMA. 2001;286:708-713.
• Steg PG, Himbert D. Necesidades médicas insatisfechas y oportunidades terapéuticas en angina estable. Eur Heart J. 2005; Suplemento H, H7-H1.
• Pocock S, Henderson R, Seed P et al. Calidad de vida, situación laboral y síntomas anginales después de una angioplastia coronaria o una cirugía de bypass. seguimiento de tres años en el Ensayo de Intervención Aleatorizada para el Tratamiento de la Angina de pecho (RITA). Circulación. 1996; 94:135–142.
• Hlatky MA, Boothroyd DB, Melsop KA, Brooks MM, Mark DB, Pitt B, et al. Costos médicos y calidad de vida 10 a 12 años después de la aleatorización a angioplastia o cirugía de bypass para la enfermedad de las arterias coronarias multivaso. Circulación. 2004;110: 1960-1966.
• Pepine CJ, Nichols WW. La fisiopatología de la cardiopatía isquémica crónica. Clin Cardiol. 2007; 30 (suplemento I): I-4-I-9.
• Ensayos en Angina de pecho en ClinicalTrials.gov Consultado el 10 de octubre de 2008.
• Mucke HA. Hipertensión arterial pulmonar: en camino a una enfermedad manejable. Curr Opin Investig Drugs. 2008;9:957-62.
• Van Eickels M, Wassmann S, Schäfer A, Bauersachs J, Strobel H y Rütten H. Papel del activador de las cGS ataciguat sódico(HMR1766) en la farmacología de las enfermedades cardiovasculares BMC 2007;7 (Suppl 1):S4 doi:10.1186/1471-2210-7-S1-S4.
• Evgenov OV, Pacher P, Schmidt PM, Haskó G, Schmidt HH y Stasch JP. Estimuladores NO independientes y activadores de la guanilato ciclasa soluble: descubrimiento y potencial terapéutico. Nat Rev Drug Discov. 2006;5(9): 755–768.
• Jolicoeur EM, Granger CB, Henry TD, Holmes DJ, Pepine CJ, Mark D, Chaitman BR, Gersh BJ, Ohman EM en nombre de los miembros del Grupo de Trabajo. Temas clínicos y de investigación relacionados con la enfermedad coronaria avanzada crónica: Parte I: Terapias contemporáneas y emergentes. Am Heart J. 2008; 155 (3): 418-434.
• Shimokawa H, Takeshita A. La Rho-quinasa es una diana terapéutica importante en la medicina cardiovascular. Arteriosclerosis, Trombosis y Biología Vascular. 2005;25:1767.
• Grupo de Estudio IONA. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact of Nicorandil in Angina (IONA) ensayo aleatorizado. Lanceta. 2002;359:1269-1275.
• Lee L, Horowitz J, Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment. Eur Heart J. 2004; 25: 634-641.
• DiFrancesco D. Marcapasos cardíaco corriente If y su inhibición por agentes reductores de la frecuencia cardíaca. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-1122.
• Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, Skopal J, Chumakova G, Kuch J, Wang W, Skettino SL, Wolff AA para la Evaluación Combinada de Ranolazina en investigadores de Angina Estable (CARISA). Efectos de la ranolazina con atenolol, amlodipino o diltiazem en la tolerancia al ejercicio y la frecuencia de la angina en pacientes con angina crónica grave: Un ensayo aleatorizado controlado. JAMA. 2004;291:309-316.
• Campisi R, Camilletti J, Mele A, Juan Erriest J, Pedroni P y Guiglioni A. Tibolone Mejora la Perfusión Miocárdica en Mujeres Posmenopáusicas Con Cardiopatía Isquémica. JACC. 2006;47:559-564.
• Henry T, Grines CL, Watkins MW, Dib N, Barbeau G, Moreadith R, Andrasfay T, y Engler RL. Efectos de Ad5FGF-4 en pacientes con angina de pecho: un análisis de los datos agrupados de los ensayos de AGENTE-3 y AGENTE-4. JACC. 2007;50;1038-1046.