DISCUSIÓN
La presencia de pigmentación de bacterias cromogénicas es un hallazgo relativamente común en la práctica diaria. No hay consenso en la literatura sobre su etiología e incluso epidemiología, con sus características básicas que permanecen como un misterio . Del mismo modo, no se establece si estas bacterias son responsables solo de la pigmentación, o si están influyendo en otros resultados cuando se asocian con patologías (enfermedad periodontal o caries) en la cavidad oral . Por lo tanto, es necesaria la realización de estudios de seguimiento longitudinales.
Se ha sugerido previamente una asociación positiva entre la presencia de manchas negras y una menor prevalencia de caries . Sin embargo, algunos estudios no han encontrado esta correlación . Este fenómeno ha sido confirmado por una reducción del 51% en la prevalencia de caries cuando se presentaron manchas negras, lo que lleva a considerar la presencia de dichas manchas como un factor protector contra el desarrollo de lesiones de caries . El biofilm de las manchas negras se considera diferenciado por contener más sales de hierro y altas concentraciones de calcio y fosfato . Los pigmentos negros son probablemente sales insolubles formadas por la reacción entre el ácido sulfúrico, producido por bacterias, con el hierro presente en la saliva y el exudado gingival, que comprende sulfato ferroso y origina depósitos pigmentados en la estructura del diente. La composición bacteriana muestra un aumento significativo en el recuento de Actinomyces naeslundii y una reducción de Lactobacillus sp. y F. Nucleatum. Estos factores pueden explicar la asociación de las manchas negras con la baja prevalencia de lesiones de caries .
Por otro lado, la prevalencia de manchas negras parece ser divergente entre los estudios, variando de 3,48% a 20%, lo que puede afectar tanto a jóvenes como a adultos, aunque se observa una mayor frecuencia entre los niños . Cuando se produce este tipo de tinción en los dientes primarios, y dado que serán reemplazados por sucesores permanentes y la maduración salival durante las transiciones de los niños a uno adulto, se puede observar la desaparición de los pigmentos . Aunque hay un informe de una mayor predisposición en las mujeres , esta pigmentación parece no mostrar diferencias entre los géneros . En relación a la localización, no se verifican diferencias entre dientes anteriores y posteriores, pero parece ser más común en las superficies linguales cercanas a los márgenes gingivales . Otros microorganismos cromogénicos como los hongos Penicillium y Aspergillus pueden causar manchas verdes y fluorescentes y, dado que se desarrollan solo en presencia de luz, generalmente se encuentran en los dientes anteriores superiores .
La intensidad de la tinción y el número de dientes afectados por pigmentos varían entre individuos, pero generalmente varios dientes están afectados. Una higiene bucal deficiente intensifica el grado de tinción, sin embargo, la pigmentación por bacterias cromogénicas puede ocurrir, incluso de manera más discreta y a intervalos más largos, en pacientes con una buena higiene bucal . Una anamnesis mejor realizada que incluya preguntas específicas y evaluación clínica de las características comunes de la pigmentación, apoye el proceso de diagnóstico, las recomendaciones para los pacientes y el manejo terapéutico y preventivo que se debe realizar.
Aunque con acción limitada, las recomendaciones sobre el uso de las llamadas pastas dentales» blanqueadoras » podrían ser un método interesante y seguro en el control de la pigmentación de microorganismos cromógenos, ya que trabajan en la prevención y eliminación de biopelículas y manchas, promoviendo y blanqueando aparentemente. Las pastas dentales con peróxido también pueden dar buenos resultados, mientras que estas sustancias son efectivas para eliminar las manchas extrínsecas por oxidación de pigmentos . Por otro lado, el uso de pastas dentales que solo tienen altos grados de abrasivos no es tan efectivo en el control de las manchas cerca de los márgenes gingivales y los espacios interdentales, debido al acceso restringido al cepillo de dientes y a la pasta de dientes en estas regiones, las más afectadas por bacterias cromogénicas.
En el presente reporte de caso, se recomendó un cambio en el protocolo habitual de blanqueamiento domiciliario supervisado por el dentista, utilizando el agente blanqueador en todos los dientes, tanto en superficies bucales como linguales. La intención no era solo blanquear los dientes, sino también ofrecer una acción antibacteriana y antimicrobiana mostrada por la carbamida y el peróxido de hidrógeno y su liberación de oxígeno, que tiene un efecto sobre las bacterias Gram positivas y Gram negativas .
El peróxido de carbamida se degrada parcialmente en peróxido de hidrógeno (3 a 5%) y urea (7 a 10%). El peróxido inhibe el crecimiento y el metabolismo de algunos microorganismos, siendo los organismos anaeróbicos particularmente sensibles a las moléculas de oxígeno. Sin embargo, la citotoxicidad del peróxido también puede atribuirse a su efecto sobre la membrana celular y el ADN bacteriano . La actividad antibacteriana y antimicrobiana está dada por la liberación de oxígeno y las acciones enzimáticas, como las catalasas y peroxidasas. Sin embargo, las catalasas no son tan efectivas en peróxido de alta concentración, permitiendo una acción prolongada, lo que favorece su papel como agentes blanqueadores .
Por lo tanto, si se utiliza adecuadamente, la exposición al H2O2 del blanqueo es mínima. Además, se limita esencialmente a la cavidad oral y es incapaz de alcanzar un nivel sistémico que induzca toxicidad debido a los mecanismos metabólicos defensivos efectivos. Su descomposición en la cavidad oral se produce en pocos minutos, ya que la saliva, el flúor y los agentes remineralizantes tienen un papel clave para minimizar los cambios causados por los productos blanqueadores .
El peróxido para blanquear puede modificar, incluso temporalmente, cuando se usa en el momento y la concentración adecuados, el esmalte, la dentina, las lesiones de caries, el cemento, la pulpa, los materiales dentales o la microbiota oral . La superficie del diente y los materiales restauradores, que han recibido un tratamiento de blanqueamiento previo, se vuelven más porosos, se ablandan o se agrietan después de los procedimientos. Sin embargo, esta es una condición transitoria, debido al proceso de remineralización por la saliva . Además, estas porosidades pueden modificar la adsorción de proteínas salivales y, en consecuencia, la formación y composición de biopelículas y adhesión bacteriana . La reducción de las tasas de gingivitis y biopelícula al final de los procedimientos de blanqueo se ha notificado en estudios clínicos . Los efectos secundarios más comunes son la sensibilidad de los dientes y la irritación gingival, que generalmente son leves a moderados y transitorios. Los datos acumulados durante las últimas dos décadas demuestran que, no hay evidencia de riesgos significativos para la salud asociados con el blanqueamiento dental cuando se usa correctamente, siendo un tratamiento seguro y efectivo .
Además de los peróxidos, otros componentes podrían estar presentes en la formulación de un agente blanqueador. La glicerina, el flúor y los agentes desensibilizantes, que no son activos en el tratamiento de blanqueo, también pueden actuar sobre la biopelícula. La glicerina causa deshidratación incluso en la estructura dental; se sabe que el flúor es un producto bactericida/bacteriostático, que actúa inhibiendo el metabolismo enzimático bacteriano. También deben investigarse los efectos de los agentes desensibilizantes (bactericidas / bacteriostáticos) sobre la biopelícula oral, como el nitrato de potasio o el citrato de sodio, presentes en la composición de determinados agentes blanqueadores . Otro factor a considerar es el pH, ya que los agentes blanqueadores suelen tener niveles de ácido (que van de 4,6 a 7,4), que también podrían influir en la microbiota oral .
Este protocolo de tratamiento fuera de etiqueta fue propuesto después de las quejas de los pacientes sobre la recurrencia constante y, especialmente, la apariencia antiestética de las manchas que involucran las superficies bucales de los dientes anteriores. La reducción de pigmentos después de 10 años de blanqueamiento sugiere un cambio en la microbiota oral y, en este caso, un efecto deseado y efectivo. Sin embargo, la literatura científica no se ha centrado en esto. Las alteraciones en la microbiota podrían eliminar los residentes bacterianos, los normales y los no patógenos y, posteriormente, permitir la proliferación, instalación y colonización de bacterias patógenas. Este fenómeno es una de las preguntas que este estudio no puede responder. Sin embargo, en este reporte de caso de seguimiento clínico a diez años no se detectó la presencia de lesión de caries y/o enfermedad periodontal. El reemplazo de restauraciones se realizó solo por fractura o por razones estéticas.
Se ha investigado el impacto positivo y negativo del blanqueo en la estructura dental, la mucosa, los materiales restauradores, las encías y los niveles de biopelícula para apoyar las técnicas de blanqueo, lo que las hace procedimientos más seguros . Se necesitan más estudios de seguimiento largos con el objetivo de evaluar el efecto de los agentes blanqueadores en la microbiota oral, centrándose en cultivos de microorganismos antes y después de los procedimientos de blanqueamiento.