Efecto de la anestesia local (con lidocaína frente a bupivacaína) sobre la función cognitiva en pacientes sometidos a cirugía electiva de cataratas

Introducción

Se ha planteado mucha preocupación sobre los efectos de los fármacos anestésicos en la cognición. La proporción de disfunción cognitiva postoperatoria (DCP) después de la cirugía es tan alta como 10-62%, lo que afecta seriamente la calidad de vida de los pacientes.1 La DCP puede manifestarse como deterioro de la atención, la memoria, el lenguaje o las funciones ejecutivas después de la cirugía, y puede persistir durante semanas, meses o más con una gravedad variable. La DCP puede ser leve y solo se diagnostica mediante evaluación psicométrica mediante pruebas neuropsicológicas específicas.2 Después de la operación, los pacientes pueden experimentar algunas dificultades para reanudar sus actividades normales, olvidar citas, nombres y números de teléfono, y descubrir problemas para recordar eventos recientes. Tal deterioro en la función cognitiva puede tener consecuencias graves en la capacidad del paciente para trabajar.3

Múltiples ensayos clínicos han intentado diferenciar el efecto de la anestesia general frente a la regional sobre la función cognitiva. Si bien la mayoría de los estudios no mostraron diferencias en la función cognitiva postoperatoria entre la anestesia regional y la general, algunos ensayos mostraron una diferencia significativa en los resultados cognitivos postoperatorios entre las dos técnicas anestésicas.4-8

La patogénesis de la disfunción cognitiva después de la anestesia local se puede atribuir a sus efectos secundarios neurotóxicos. Se sabe que los anestésicos locales son neurotóxicos de manera dependiente de la dosis. Sin embargo, hay que señalar que la vía exacta de muerte celular depende de la concentración de anestésico local. Por ejemplo, en las células Jurkat (linfocitos inmortalizados), concentraciones clínicamente relevantes de lidocaína indujeron apoptosis, mientras que concentraciones más altas indujeron necrosis y muerte celular inespecífica.9,10

Hay una gran cantidad de evidencia de que la toxicidad entre los anestésicos locales varía. Esta evidencia sugiere que la lidocaína es más tóxica que las concentraciones equipotentes de bupivacaína.11,12 Sin embargo, esto sigue siendo objeto de debate, ya que otros estudios han demostrado que no hay diferencia en la toxicidad entre los anestésicos locales.13

El objetivo de este trabajo fue estudiar el efecto de la anestesia local con lidocaína vs bupivacaína sobre la función cognitiva.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio y población

Este fue un ensayo aleatorizado prospectivo realizado en 61 pacientes sometidos a cirugía de cataratas electiva. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a uno de dos grupos; el primer grupo recibió anestesia local con lidocaína al 2% y el segundo grupo recibió anestesia local con bupivacaína al 0,5%. La aleatorización se llevó a cabo mediante una técnica de sobre opaco cerrado, donde el anestesista recogió un sobre sellado que contenía una hoja de papel con el nombre del grupo al que el paciente había sido aleatorizado. El paciente estaba programado para el grupo que estuviera escrito en el papel. Los pacientes fueron reclutados durante el período comprendido entre junio de 2018 y agosto de 2018 de las clínicas ambulatorias de Oftalmología del Hospital Universitario Beni-suef.

Criterios de inclusión

De 61 pacientes sometidos a cirugía electiva de cataratas por facoemulsificación bajo anestesia local, 28 pacientes recibieron lidocaína 2% y 33 pacientes recibieron bupivacaína 0,5%. Los sujetos proporcionaron consentimiento informado firmado y por escrito para participar y si la catarata afectaba marcadamente la visión del paciente, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de un familiar. El estudio fue aprobado por el comité de ética local de la Facultad de Medicina de la Universidad Beni-suef. El estudio se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki. El estudio se registró en el Registro Panafricano de Ensayos Clínicos con el número de identificación PACTR201806003395974.

criterios de Exclusión

criterios de Exclusión: pacientes con alteraciones importantes del lenguaje o deterioro auditivo que afecten su capacidad para completar las pruebas, pacientes con trastornos cognitivos, psiquiátricos o del sistema nervioso central preexistentes, pacientes con nistagmo, alergia a los anestésicos locales, sedación intravenosa, cualquier afección ocular coexistente que pueda afectar el sistema de puntuación para la anestesia local, como ptosis, anormalidad del movimiento ocular, sensación corneal reducida o parálisis del nervio facial, incapacidad para comprender la información sobre el estudio o si el paciente se negó a la técnica de anestesia local.

Todos los pacientes incluidos en el estudio se sometieron a la siguiente evaluación cognitiva

1. : la evaluación cognitiva para todos los pacientes se realizó preoperatoriamente y 1 semana después de la operación utilizando la prueba de aprendizaje asociado pareado (PALT) y la prueba de fluidez verbal de categoría (FV) (categoría animal). PALT se utiliza para evaluar la memoria verbal. En esta prueba, el examinador enumera diez pares asociados frente al candidato. Estos pares contienen seis pares semánticamente relacionados compatibles y cuatro pares semánticamente no relacionados incompatibles. Después de 1 minuto, el candidato recibe la primera palabra de los pares y se le pide que recuerde la segunda palabra. La prueba se repite tres veces. Cada par compatible correcto tiene una puntuación de 0,5, mientras que cada par incompatible correcto tiene una puntuación de 1. El puntaje total varía de 0 a 21,14 La prueba de FV de categoría se utiliza para evaluar la atención y la función ejecutiva. En esta prueba, se le pide al paciente que nombre tantos animales como sea posible en 1 minuto. Cada animal que nombra, tiene una puntuación de 1,15
2. Técnica anestésica: la anestesia durante la cirugía de cataratas fue realizada para todos los pacientes por el mismo anestesiólogo utilizando la misma técnica anestésica. Los 61 pacientes incluidos en el estudio se dividieron en dos grupos; el primer grupo incluyó a 28 pacientes inyectados con lidocaína al 2% con un volumen total de 7 mL y el segundo grupo incluyó a 33 pacientes inyectados con bupivacaína al 0,5% con el mismo volumen, 7 ml, se añadió hialuronidasa 15 UI a los fármacos antes de la inyección, todos los pacientes se asignaron utilizando tablas de números aleatorios. Se guió a todos los pacientes a la sala de preparación, se obtuvo acceso venoso mediante técnica antiséptica, se aplicó monitoreo estándar (electrocardiograma, saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva), no se administró premedicación a los pacientes, solo tranquilización psicológica, se colocaron gotas oftálmicas de ametocaína para proporcionar anestesia tópica a todos los pacientes. Los bloqueos fueron realizados por un anestesista. En todos los casos, se utilizó una técnica de inyección peribulbar con aguja de 25 mm y 25 G utilizando técnica antiséptica completa, se inyectó a los pacientes un volumen de 4 mL inferolateralmente después de aspiración negativa con los pacientes mirando hacia adelante y 3 mL a través del canto medial. Se inyectaron un total de 7 mL de solución anestésica local en todos los pacientes. La inyección inferolateral se realizó antes de la inyección cantal medial. Se aplicó presión digital durante 5 minutos, que se liberó cada 30 segundos durante 5 segundos. La calidad del bloqueo fue evaluada cada 2 minutos por un observador y no por el anestesista ciego a los fármacos. Las funciones motoras (elevador, orbicular ocular y músculos extraoculares; arriba, abajo, medial, lateral) y sensoriales (presión digital de lanza en el limbo y picadura anestésica tópica) se evaluaron mediante el Sistema de Puntuación Anestésica Ocular (OASS).16 El dolor intraoperatorio se evaluó mediante la escala de dolor analógico visual (PAV).17
3. Técnica quirúrgica: la cirugía de cataratas se realizó para todos los pacientes por el mismo cirujano utilizando la misma técnica quirúrgica. La cirugía se realizó después de una limpieza conjuntival y periocular previa con solución de povidona yodada al 5% y al 10%, respectivamente. En todos los pacientes se realizó una incisión corneal transparente de 2,8 mm en el eje más curvado. La facoemulsificación se realizó con la implantación de una lente intraocular acrílica en la bolsa capsular a través de una incisión sin sutura.

Métodos estadísticos

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó utilizando el software G * Power versión 3.1.9.2 basado en nuestro estudio piloto previo al juicio. La probabilidad de error de tipo I (α) fue del 5%, y la potencia (1–β) del 90%. Se requirió un total de 61 participantes para obtener significancia estadística. Los datos se codificaron e ingresaron utilizando el programa SPSS versión 18. Las estadísticas descriptivas fueron reportadas como media ± DE y número ( % ) para las variables categóricas. Se utilizó la prueba t de Student para comparar medias de dos grupos de variables cuantitativas no emparejadas. Se utilizó la prueba t de muestra emparejada para la comparación entre medias de dos grupos emparejados de variables cuantitativas. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para la comparación entre dos grupos de datos categóricos. Se utilizó la prueba de ANOVA mixta para comparar datos emparejados en dos grupos no emparejados. El valor de probabilidad/significancia (valor P) ≥0,05 no fue estadísticamente significativo y < 0,05 fue estadísticamente significativo.

Resultados

La edad media de los pacientes en el grupo de lidocaína (n=28) fue 51.29±11.42 años, mientras la edad media de los pacientes en el grupo bupivacaína (n=33) se 55.97±11.35 años. En el grupo de lidocaína, el 46,4% (n=13) de los pacientes eran hombres y el 53,6% (n=15) eran mujeres. En cuanto a los pacientes del grupo de bupivacaína, el 33,3% (n=11) eran hombres y el 66,7% (n=22) eran mujeres. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en edad (valor de P =0,11) o sexo (valor de P =0,297) (Tabla 1).

Tabla 1 Demografía de los pacientes en los grupos de lidocaína y bupivacaína Nota: Valor de P ≥0,05 (no significativo).

En cuanto a la puntuación motora del OSAS, se encontró que los pacientes del grupo de lidocaína tenían valores medios significativamente más altos en la puntuación motora total que los pacientes del grupo de bupivacaína (valor P <0.001), mientras que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes del grupo de lidocaína y los del grupo de bupivacaína en la puntuación sensorial total del OSAS (valor P =0,168) o la puntuación de la escala VAP (valor P =0,787) (Tabla 2).

Tabla 2 Evaluación de las funciones motoras, la función sensorial y el dolor intraoperatorio en el grupo lidocaína vs bupivacaína Notas: Valor de P ≥0,05 (no significativo), *Valor de P <0,05 (significativo). Abreviaturas: MOE, músculos extraoculares; PAV, dolor analógico visual.

En cuanto a la puntuación total de la TPA en los pacientes del grupo de lidocaína, hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el valor medio de la TPA preoperatoria (11,29±4,77) y la TPA postoperatoria (10,27±5,63) (valor de P =0,004). En el grupo de bupivacaína, hubo una diferencia estadísticamente menos significativa entre el valor medio de la TPA preoperatoria (10,29±5,05) y la TPA postoperatoria (9,82±4,96) (valor de P =0,021). Al comparar los grupos de lidocaína y bupivacaína en las puntuaciones PALT pre y postoperatorias, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (valor de P =0,579) (Tabla 3).

Tabla 3 Puntuaciones PALT pre y postoperatorias en el grupo lidocaína vs bupivacaína Nota: *Valor de P < 0,05 (significativo). Abreviatura: PALT, prueba de aprendizaje asociado emparejado.

En cuanto a la puntuación total de la FV en los pacientes del grupo de lidocaína, hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el valor medio de la FV preoperatoria (9,57±2,24) y la FV postoperatoria (8,54±1,43) (valor de P =0,002). En el grupo de bupivacaína, hubo una diferencia estadísticamente menos significativa entre el valor medio de la FV preoperatoria (9,06±2,46) y la FV postoperatoria (8,58±2,02) (valor de P =0,037). Al comparar los grupos de lidocaína y bupivacaína con respecto a las puntuaciones de FV pre y postoperatoria, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (valor de P =0,642) (Tabla 4).

Tabla 4 Puntuaciones de FV pre y postoperatoria en el grupo lidocaína vs bupivacaína Nota: *Valor de P < 0,05 (significativo). Abreviatura: VF, fluidez verbal.

Discusión

POCD ha ganado mucha atención en los últimos años. En múltiples ensayos clínicos se ha intentado diferenciar el efecto de la anestesia regional frente a la anestesia general en la función cognitiva postoperatoria. Sin embargo, la importancia del deterioro cognitivo postoperatorio se ha debatido durante mucho tiempo. Se han utilizado descripciones como «transitorio», «sutil» y «subclínico» para minimizar la importancia de estos cambios para los médicos, los pacientes y sus familias. Se pensó que la DCP era una afección reversible en la mayoría de los pacientes ancianos sometidos a cirugía. Sin embargo, recientemente se demostró una correlación positiva significativa entre el deterioro cognitivo postoperatorio y la disfunción cognitiva a largo plazo.18 Tal correlación sugiere que la POCD puede servir como marcador de lesión cerebral, mayor susceptibilidad a lesión cerebral, disminución de la capacidad de reserva o incapacidad para recuperarse o tolerar lesiones similares (plasticidad).19

Davis et al8 realizaron una revisión sistemática para comparar el riesgo de DCP después de anestesia general vs regional. Dieciséis estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en el análisis final. Los investigadores encontraron que solo 3 estudios mostraron algunas diferencias en la función cognitiva postoperatoria entre la anestesia regional y la anestesia general, mientras que los 13 restantes no mostraron diferencias entre la anestesia regional y la anestesia general.

La variabilidad de los resultados de varios estudios podría atribuirse en gran medida a la ausencia de una definición estándar de DCP, la disparidad en la población objetivo, la heterogeneidad de los procedimientos utilizados para medir los déficits cognitivos y los diferentes métodos utilizados para el análisis estadístico. Además, la compleja interacción de los posibles factores de confusión puede dificultar el aislamiento de la influencia de la anestesia en sí.20,21

Aunque se realizaron muchos estudios para comparar el riesgo de DCP después de la anestesia general frente a la local, no se han realizado estudios comparativos para investigar el efecto de varios anestésicos locales sobre la función cognitiva. Nuestro estudio tuvo como objetivo determinar cuál de los dos fármacos anestésicos locales (lidocaína frente a bupivacaína) tuvo un efecto peor sobre la función cognitiva en pacientes sometidos a cirugía de cataratas electiva. Nuestros resultados revelaron que tanto la lidocaína como la bupivacaína causaban DCP en la memoria verbal, la atención y la función ejecutiva. Se encontró que la lidocaína era peor que la bupivacaína, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Nuestros hallazgos pueden explicarse por el efecto neurotóxico de los anestésicos locales. Se sabe que los anestésicos locales inducen apoptosis, muerte celular inespecífica y necrosis. Existen posibles mecanismos que causan apoptosis en las neuronas. Los anestésicos locales pueden conducir a la fragmentación del ADN y a la interrupción del potencial de membrana en las mitocondrias. Esto resulta en el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, que posteriormente causa la liberación del citocromo c y el inicio de la vía de la caspasa que conduce a la apoptosis.9,10

El deterioro cognitivo postoperatorio relatado en el presente estudio puede atribuirse al efecto combinado de la cirugía y la anestesia local. Por lo tanto, se necesitan más estudios para aclarar el efecto de la cirugía sola en la función cognitiva.

La principal limitación de este trabajo fue la falta de medición de marcadores de degeneración neuronal que pudieran ayudar a comparar la intensidad de neurotoxicidad entre los dos fármacos anestésicos. Se deben realizar estudios adicionales en un mayor número de pacientes y durante más tiempo para aclarar si la DCP después de la anestesia local es reversible o no. Además, se debe probar el efecto de la cirugía sola en la función cognitiva. Se debe realizar una observación más cercana de la función oculomotora después de la anestesia local durante un período más largo.

Conclusión

Tanto la lidocaína como la bupivacaína causaron deterioro postoperatorio en la memoria verbal, la atención y la función ejecutiva debido a sus efectos secundarios neurotóxicos. Se encontró que la lidocaína era peor que la bupivacaína, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. La lidocaína afectó significativamente la función motora en comparación con la bupivacaína en pacientes sometidos a cirugía de cataratas electiva.

Aprobación ética y consentimiento para participar

El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada participante en este estudio o de un familiar (si la catarata afectaba marcadamente la visión del paciente) y el estudio fue aprobado por el comité de ética local de la Facultad de medicina de la Universidad Beni-suef.

Agradecimientos

Los autores no recibieron financiación para este trabajo. El resumen de este artículo se presentó en el congreso Euroanaesthesia 2018 (Copenhague, Dinamarca, 2-4 de junio de 2018) en el Bella Center como presentación de póster. La fecha de la sesión fue el 3 de junio de 2018 y la hora de la sesión fue de 10:15 a 11:45. El resumen del póster se publicó en «Poster Abstracts» en el Suplemento electrónico de la Revista Europea de Anestesiología (Volumen 35, Suplemento 56).

Contribuciones de los autores

WF participó en la concepción y diseño del estudio, alineación de secuencias y ayudó a redactar el manuscrito. HK participó en la recopilación y el análisis de datos y ayudó a redactar el manuscrito. MH participó en la recolección de datos, el análisis de datos y ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores contribuyeron al análisis de los datos, redactaron o revisaron el artículo, dieron la aprobación final de la versión a publicar y acordaron rendir cuentas de todos los aspectos del trabajo.

Divulgación

Los autores no reportan conflictos de intereses en este trabajo.

Declaración de uso compartido de datos

Los autores informan que los datos que respaldan sus hallazgos se pueden encontrar y compartir públicamente. Los autores tienen la intención de compartir los datos sobre la demografía de los pacientes y la evaluación cognitiva pre y postoperatoria. El consentimiento de los pacientes, la aprobación del comité de ética y las pruebas cognitivas estarán disponibles. Se puede acceder a los datos poniéndose en contacto con el autor correspondiente (el correo electrónico está disponible). Los datos estarán disponibles durante 1 año después de su publicación en la revista Local y Regional de Anestesia.

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