Diseño del estudio y población
Este estudio de seguimiento de 10 años se llevó a cabo en Hospital Universitario de Aarhus en el condado de Aarhus, Dinamarca. El condado tiene una población de aproximadamente 650.000 habitantes (el 12% de la población danesa). El Hospital Universitario de Aarhus tiene los departamentos de gastroenterología y cirugía más grandes del condado, y la mayoría de las endoscopias superiores del condado se realizan allí. Se obtuvieron datos de todos los pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta en el hospital entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1993, con un período de seguimiento de 10 años que se extiende hasta el 31 de diciembre de 2003.
Enlace entre registros
Los registros de todos los registros utilizados en este estudio contienen el número de registro civil único de 10 dígitos del Sistema de Registro Civil Danés, que se asigna a todos los ciudadanos daneses al nacer . El uso del número de registro civil permite una vinculación válida entre los registros.
Pacientes de la UCEP
El Registro de Endoscopia del Hospital Universitario de Aarhus contiene archivos en papel y registros médicos electrónicos para todos los pacientes sometidos a endoscopia superior desde 1976. Desde 1977, el Registro Administrativo de Pacientes del Hospital mantiene el registro electrónico. Cada registro incluye información sobre el número de registro civil del paciente, las fechas de ingreso y alta, la fecha y el tipo de procedimientos realizados, y los diagnósticos codificados por los médicos de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Los códigos ICD-8 se utilizaron en 1977-1993, y los códigos ICD-10 a partir de entonces (ICD-9 nunca se usó en Dinamarca) . Los registros médicos impresos consisten en notas de remisión (casi el 90% de los pacientes son remitidos por médicos generales como pacientes ambulatorios) y registros de endoscopia escritos por los médicos que realizaron los procedimientos. Estos últimos incluyen información sobre los síntomas de presentación (indicación para el procedimiento), los diagnósticos realizados durante la endoscopia, las biopsias tomadas y la descripción de los hallazgos patológicos posteriores. Esta información se estandariza mediante una lista de verificación y se describe en texto libre. Las notas de derivación de médicos generales no están estandarizadas y principalmente incluyen información sobre los antecedentes y síntomas de los pacientes. Se verificaron los síntomas de los pacientes tanto a partir de los registros endoscópicos como de las notas de referencia, y para la mayoría de los pacientes las descripciones de los síntomas presentes de las dos fuentes estaban de acuerdo. Uno de los médicos del estudio (EMM) codificó e introdujo los datos de los registros médicos impresos en una base de datos electrónica de investigación.
Los médicos que realizaron la endoscopia superior no participaron en la evaluación de los datos del estudio, la selección de pacientes para el estudio, los análisis del estudio o la interpretación de los resultados del estudio.
Durante el período de reclutamiento se identificaron 1.799 pacientes con endoscopia digestiva alta normal por primera vez. Estos pacientes se clasificaron en cuatro grupos de acuerdo con sus síntomas: (a) solo dolor torácico/epigástrico, (b) síntomas similares al reflujo (por ejemplo, ardor de estómago y/o reflujo ácido), (c) dolor torácico/epigástrico ni síntomas similares al reflujo, y (d) dolor torácico/epigástrico y síntomas similares al reflujo. El subcohorte de interés estaba compuesto por el primer grupo: 410 (23%) pacientes con solo dolor torácico/epigástrico y endoscopia superior normal por primera vez. Por lo tanto, se excluyó a los pacientes con síntomas como dispepsia especificada/no especificada, ardor de estómago y/o reflujo ácido o con otros síntomas enumerados en el registro endoscópico y en la nota de referencia. El subcohorte de nuestro estudio de pacientes con dolor torácico/epigástrico y endoscopia superior normal por primera vez se definió y eligió a priori .
A través de la vinculación con el Registro Nacional Danés de Altas Hospitalarias (HDR), identificamos pacientes con diagnósticos de alta de cardiopatía isquémica (EIC) (infarto de miocardio, angina de pecho y/o insuficiencia cardíaca ) antes de la fecha de la endoscopia superior, codificados de acuerdo con los diagnósticos de DAI en el Apéndice 1. El Informe sobre el desarrollo humano, establecido en 1977, realiza un seguimiento electrónico de todas las hospitalizaciones no psiquiátricas en toda Dinamarca, incluidas las fechas de admisión y alta, los procedimientos realizados y hasta 20 diagnósticos de alta codificados por los médicos en el momento del alta. También se incluyeron datos de pacientes ambulatorios de 1995. Se excluyeron 24 pacientes con diagnóstico de EIC al alta antes de la fecha de la endoscopia superior. Los 386 pacientes restantes formaban la cohorte del estudio de pacientes de la UCEP, que pueden parecerse a los pacientes con TFGI superiores . La cohorte del estudio fue idéntica a la cohorte del estudio utilizada en dos estudios publicados recientemente sobre otros desenlaces pronósticos en pacientes con EPU .
Controles poblacionales
Para cada paciente de UCEP, los controles residentes en el condado de Aarhus se identificaron a partir del Sistema de Registro Civil y se compararon por edad y sexo (N = 4.100). Los controles se seleccionaron en la fecha de la primera endoscopia superior normal del paciente correspondiente (la fecha índice). Se seleccionaron al azar diez controles por paciente de la UCEP para lograr precisión estadística . Sobre la base de la información del HDR, se excluyeron 67 controles con diagnósticos de alta de EIC antes de la fecha de índice. Los 3.793 controles restantes se incluyeron en los análisis .
Riesgo de EIC y mortalidad
Los datos de hospitalizaciones por EIC (definidos como diagnóstico de alta de infarto de miocardio, angina y / o insuficiencia cardíaca) durante los 10 años de seguimiento se obtuvieron del HDR. La mortalidad se determinó a partir del Sistema de Registro Civil, que registra los nacimientos, las defunciones y las migraciones de ciudadanos daneses. Además, los certificados de defunción, disponibles en el Registro de Causas de Defunción de Dinamarca, proporcionaban información sobre la mortalidad por causas específicas hasta el 31 de diciembre de 2003. Desde 1970, los certificados de defunción han incluido información sobre la causa y la forma de la muerte (muerte natural, accidente, suicidio o desconocida) para el 100% de los residentes daneses fallecidos. Debido a que pocos pacientes y controles murieron por causas no naturales, no consideramos la forma de muerte en nuestros análisis.
En nuestra cohorte de pacientes de la UCEP, nos centramos en las siete causas de muerte más comunes que ocurren después de la fecha de la endoscopia superior normal: EIC, neumonía, ictus, arteriosclerosis (en ausencia de EIC o ictus), cáncer de pulmón, dependencia del alcohol y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Factores de confusión
Se utilizaron datos HDR para calcular una puntuación del índice de comorbilidad, el Índice de Charlson, para cada paciente y control de la UCEP . El Índice de Charlson, que abarca 19 categorías principales de enfermedades ponderadas según su impacto pronóstico en la supervivencia de los pacientes, se ha adaptado para su uso con los datos del registro de altas hospitalarias. Se calculó el Índice con base en los diagnósticos registrados durante todas las hospitalizaciones previas desde 1977. Utilizamos diagnósticos de alta de enfermedades relacionadas con el alcohol y el tabaquismo como sustitutos del abuso de alcohol y el tabaquismo (los códigos CIE se proporcionan en el Apéndice 1) . Los diagnósticos relacionados con el alcohol y el tabaco se excluyeron del Índice para reducir el riesgo de confusión residual de estas enfermedades. Se definieron tres niveles de índice para capturar grados crecientes de comorbilidad: sin comorbilidad (Índice de Charlson 0), nivel de comorbilidad 1 (Índice de Charlson 1-2) y nivel de comorbilidad 2 (Índice de Charlson > 2) .
Análisis estadístico
Las variables demográficas y clínicas como el sexo, la edad, la presencia de enfermedades relacionadas con el alcohol y el tabaco, el nivel de comorbilidad, el diagnóstico posterior al alta de EIC, la mortalidad global y la mortalidad por causa específica se presentaron como proporciones o medias, según correspondiera.
El seguimiento comenzó en la fecha de la endoscopia superior normal o la fecha de índice correspondiente para los controles, y finalizó en la fecha del diagnóstico inicial de EIC, la fecha de fallecimiento, la fecha de emigración o al final del período de estudio el 31 de diciembre de 2003, lo que ocurriera primero.
Se construyeron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y se utilizaron técnicas de tabla de vida para estimar el riesgo de hospitalización por EIC y muerte y para resumir el riesgo a lo largo del tiempo . Se utilizó la regresión de Cox para calcular el cociente de tasas de incidencia como estimación del riesgo relativo y el intervalo de confianza (IC) del 95% asociado de hospitalización por EIC en pacientes con EPU en comparación con el de los controles, ajustando al mismo tiempo las enfermedades relacionadas con el alcohol y el tabaquismo y el nivel de comorbilidad . También se utilizó la regresión de Cox para estimar el cociente de tasas de mortalidad (MRR) y el IC del 95% asociado para los pacientes con EPU, en relación con los controles, al tiempo que se ajustaban las enfermedades relacionadas con el alcohol y el tabaco y el nivel de comorbilidad. De manera similar, se utilizó la regresión de Cox para estimar la MRR de las muertes por causa específica. Los MRR por cualquier causa también se calcularon después de <1 año, 1-2 años, 3-4 años y ≥ 5 años de seguimiento. En el caso de la neumonía, se estimaron los MRR por causa específica para los siguientes períodos de tiempo: <7 días, 7-31 días y ≥31 días después de la fecha índice.
Se realizaron análisis separados para cada tipo de EIC (infarto de miocardio, angina de pecho e insuficiencia cardíaca) y se estratificaron por el tiempo transcurrido desde la fecha del índice (<1 año, 1-2 años, 3-4 años y ≥ 5 años).
Los supuestos de riesgos proporcionales para los modelos dentro de los períodos de tiempo se evaluaron gráficamente y se encontraron adecuados. Los análisis se realizaron con STATA versión 9.1 SE (StataCorp, College Station, Texas, EE. UU.). El estudio fue aprobado por la Agencia Danesa de Protección de Datos (# 2001-41-1590).