DISCUSIÓN
Se encontraron cinco artículos5,7,8,9,10 que evaluaron el dolor a partir de TMC, todos los cuales utilizaron cuestionarios y escalas de dolor específicos para medir el dolor y sus características, como género, tipo, duración, intensidad y frecuencia. Dos de los estudios se centraron en la CMT1A8, 9. El número de participantes con dolor evaluado, entre otros síntomas, en cada estudio fue de 50, 16, 49, 176 y 39.
La escala más común utilizada para diagnosticar el dolor fue la DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions), un cuestionario para el dolor que utiliza preguntas específicas para evaluar el dolor. Esto se utilizó en tres de los cinco artículos7, 8 y 9. El cuestionario incluye cuatro preguntas sobre la calidad del dolor (ardor, frío doloroso y descarga eléctrica); cuatro sobre los síntomas asociados (hormigueo, hormigueo, hormigueo, entumecimiento y picazón) y pruebas físicas para detectar signos negativos (hiperestesia al tacto, hiperestesia al pinchazo) y positivos (dolor evocado con cepillo) en áreas a las que el paciente se refirió como dolor. A cada respuesta positiva se le da una puntuación de 1, y a cada respuesta negativa se le da una puntuación de 0. La puntuación total se calcula como la suma de los 10 ítems, con puntuaciones > 4 de 10 sugiriendo dolor neuropático11. En dos de los estudios7,9 se utilizó la Escala Analógica Visual (EVA). El EVA es una línea de 100 mm de largo anclada por descriptores verbales, siendo 0 mm sin dolor y 100 mm el peor dolor imaginable.
Un estudio realizado por Ribiere et al.7, evaluando la prevalencia de dolor crónico por TMC, evaluó a 50 pacientes con diagnóstico confirmado de TMC. Las 27 mujeres y los 21 hombres (una mujer y un hombre fueron excluidos debido a la falta de datos) incluidos en el estudio tenían una edad media de 47 años y una duración media de 20 años de síntomas de dolor. El grupo fue de 76,9% CMT1A, 13,5% CMTX, 5,8% CMT2 y 3,8% CMT4. La evaluación del dolor incluyó el EVA, la necesidad de medicamentos, el cuestionario DN4, el Cuestionario Concis Sur Les Douleurs, el Inventario de Síntomas de Dolor Neuropático, el Cuestionario de Dolor de Saint Antoine y el examen clínico. Treinta y dos de los 50 pacientes habían tenido dolor durante al menos 20 años, mientras que 18 no tenían dolor. De todos los pacientes evaluados, el 66% tenía dolor crónico. El análisis de la escala de dolor determinó que el 62,5% de los pacientes con dolor tenían dolor neuropático, con DN4 positivo en el 50% de los casos. Los pacientes de más edad con la mayor duración de la enfermedad tenían dolor mecánico. El descriptor de dolor espontáneo más común fue calambres o lagrimeo. Se encontró que los pacientes con CMT1A estaban menos afectados por el dolor. Casi dos tercios (65,4%) de los pacientes informaron algún dolor con una duración promedio de 140 meses. El puntaje promedio para la EVA fue de 5,5, y fue > 4 en el 79,4% de los casos. Se necesitaron analgésicos a los 38 años.4% de los pacientes. Casi dos tercios (64,7%) de los pacientes presentaron dolor distal, periférico y simétrico, y los pies se vieron afectados en el 80% de los casos. En conclusión, este estudio encontró que el dolor es una ocurrencia frecuente en pacientes con TMC con características de dolor neuropático. Cabe destacar que el Cuestionario Concis Sur Les Douleurs determinó que el dolor tuvo un bajo impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Un estudio de Pazzaglia et al.7 intentó responder a una pregunta sin resolver presentada por Padua et al.11 en una breve comunicación de 2008, y propuso investigar el origen del dolor. Investigaron a 16 pacientes afectados por CMT1A en una clase de gravedad moderada (según el Puntaje de Neuropatía Charcot-Marie-Tooth (CMTNS)) y a 14 participantes de control con el fin de caracterizar el dolor en sus mecanismos neurofisiológicos y correlacionarlo con sus mecanismos psicofísicos. Los pacientes con TMC fueron seleccionados de un grupo más grande, en función de su queja de dolor. La evaluación de los participantes con DN4, que evalúa el dolor neuropático, reveló una puntuación media de 4,6, con 10 pacientes (62.5%) con DN4 ≥ 4 y seis (37,5%) con DN4 ≤ 4. Este resultado indicó que el dolor era neuropático en la muestra estudiada. Este estudio también probó potenciales evocados por láser, que mostraron deterioro de la fibra Aδ en esta neuropatía que afecta a las extremidades inferiores. Al comparar las puntuaciones de DN4 con el resultado de potenciales evocados con láser para pacientes con CMT1A, los hallazgos fueron consistentes con puntuaciones de dolor más altas en este cuestionario, lo que fue indicativo de mayores probabilidades de dolor neuropático. El estudio encontró que los pacientes con DN4 ≥ 4 tenían amplitudes potenciales evocadas por láser reducidas (amplitud N2/P2 anormal). Entre el 62,5% de los pacientes de la muestra que tenían dolor neuropático, algunos también tenían dolor en las mismas áreas donde los pacientes con dolor no neuropático tenían dolor (espalda baja, músculos, rodilla), lo que sugiere la coexistencia de dolor neuropático y biomecánico6,8,11.
En un estudio realizado por Laurà et al.9 para determinar la característica del dolor, ya sea neuropático o relacionado con deformidades musculoesqueléticas, se encontraron síntomas sensoriales en 49 pacientes con TMC. El estudio también determinó si el dolor y la afectación de fibras pequeñas cambiaron durante un período de dos años. El dolor se evaluó utilizando las escalas de dolor específicas del DN4 y el Cuestionario de Dolor de McGill y dos escalas de valoración del dolor: la Escala Likert de 11 puntos y la EVA. El deterioro clínico se evaluó utilizando el CMTNS, mientras que la función de fibra pequeña se evaluó utilizando umbrales térmicos. El dolor fue una queja para 43 de los 49 pacientes (88%), estando en los pies en 30 pacientes (61%). Otro dolor ubicaciones incluidas las rodillas (20%), extremidades inferiores distal (27%), extremidades inferiores proximal (4%), cadera (12%), espalda (20%) y las manos (22%). Diecinueve pacientes (39%) informaron dolor en un solo lugar, mientras que 11 pacientes (22%) presentaron dolor en dos o tres lugares y dos (4%) presentaron dolor en cuatro áreas diferentes. La puntuación media del EVA fue de 3,5. Nueve pacientes (18%) tenían DN4 ≥ 4, lo que sugiere características neuropáticas, ocho de los cuales (89%) tenían dolor en los pies. Las mujeres tuvieron puntuaciones de dolor significativamente más altas que los hombres en la Escala Likert y en algunos dominios del Cuestionario de Dolor de McGill. La puntuación de la Escala de Gravedad de la Fatiga se correlacionó significativamente con la EVA. En una evaluación de 24 meses, el EVA fue de 4,0 y el DN4 de 1.5, que se consideró un cambio indistinguible. Se consideró importante una pequeña caída en la Puntuación Likert para indicar reducciones congruentes leves en algunos dominios del Cuestionario de Dolor de McGill. Uno o más de los umbrales térmicos fueron anormales en 29 pacientes (59%). En los pacientes con una duración más larga de la enfermedad, el Umbral de Detección de Calor y el Umbral de Detección de Frío se elevaron. Durante el período del estudio, no hubo diferencias relevantes entre los pacientes con grupos tratados o no tratados y no hubo correlación entre los umbrales térmicos y DN4 ≥ 4. Estos hallazgos sugieren que no hubo asociación entre el dolor y la gravedad o duración de la enfermedad, y que solo una pequeña proporción de pacientes con CMT1A tenían características neuropáticas. En este sentido, es más probable que el dolor tuviera un origen multifactorial. Se presentó dolor neuropático o musculoesquelético en 29 pacientes (56%) y, en 15 pacientes, el dolor fue el síntoma principal. El dolor biomecánico fue especialmente frecuente en CMT1A.
Un artículo publicado por Ramchandren et al. en 201410 informó sobre los datos recopilados en 176 niños con TMC, evaluando si el origen de su dolor era neuropático o biomecánico. Los autores plantearon la hipótesis de que los niños, que experimentan menos cambios biomecánicos que los adultos, experimentan menos dolor a pesar de la gravedad de la neuropatía. Se utilizaron la Escala de Dolor Facial, el Cuestionario de Salud Infantil, las TMTM, la Prueba de Caminata de Seis Minutos y el Índice de Postura del Pie Validado para relacionar la deformidad estructural tobillo/pie y el dolor reportado por el niño en el TMC pediátrico. La población del estudio se dividió en dos grupos, uno con niños de 2 a 7 años (informe de los padres) y otro con niños de 8 a 18 años (autoinforme). El promedio resultante para la Escala de Dolor Facial fue de 2.0 «duele un poco más». La prevalencia de dolor fue de 80% según los relatos de los hijos y de 85% según los relatos de los padres. Encontraron que los niños con TMC tenían dolor de leve a moderado, lo que comprometía su calidad de vida. Las puntuaciones reportadas por niños y padres, respectivamente, fueron: calidad de vida física -0,433 y -0,488; calidad de vida mental -0.293 y -0,110; CMTNS -0,102 y -0,051; y Prueba estandarizada de Caminata de Seis Minutos 0,11 y 0,019. El dolor no se relacionó con la gravedad de la neuropatía según lo evaluado por el CMTNS, lo que sugiere que el dolor no se debe solo al daño a los nervios. En este trabajo se planteó la hipótesis de que la etiología del dolor se debía a cambios estructurales en los pies, lo que fue confirmado por modelos de regresión univariada. El dolor mecánico en los casos pediátricos de TMC podría empeorar en la edad adulta con la progresión del daño articular; sin embargo, los modelos de regresión multivariante encontraron que esto no era significativo.
Aunque el dolor se considera un síntoma poco común de la PNH, un estudio5 realizado en 2015 revisó las características clínicas y neurofisiológicas de 39 pacientes con PNH, y encontró que el dolor era una queja al inicio de la enfermedad en seis pacientes (15%), y otros tres informaron dolor en algún punto de la enfermedad (aproximadamente 8%). De los seis pacientes con dolor como síntoma inicial, tres presentan con enfermedad crónica dolorosa, la polineuropatía sensitivomotora que afectan a las extremidades inferiores, que fue fenotípicamente indistinguibles de CMT11,5.
Los datos se detallan en el cuadro.
Datos detallados de la tabla
| Estudio | Ribiere et al., 20127 | Pazzaglia et al., 20108 | Laurà et al., 20149 | Ramchandrem et al., 201410 | Oliveira et al., 20165 |
|---|---|---|---|---|---|
| los Participantes | 50 | 16 | 49 | 176 | 39 |
| el género Femenino | 56% | 81.25% | 59.18% | 51% | 46.1% |
| la Duración de la enfermedad (media de años) | 20 | – | 34 | – | 8.2 |
| edad Media | 49.5 (14-85) | 41 (19-63) | 41.5 (19-64) | 12 (2-18) | 32 (6-77) |
| CMT 1A / 2 / X / 4 | 76% / 6% / 14% / 4% | 100% | 100% | – | – |
| VAS (media) | 5.5 | – | 3.7 | – | – |
| DN4 ≥ 4 | 40.6% | 62.5% | 18% | – | – |
| se Enfrenta a la Escala de Dolor (media) | – | – | – | 2.0 «duele poco más» | – |
| CMTNS | – | – | – | 6.1 (8–18y n=128). 4.3 (2–7y n=14) |
– |
| gravedad Media | – | moderada | moderado | leve a moderada | – |
| el Dolor más común ubicación | Distal ubicaciones (73.5%) | Distal de las extremidades (manos y pies) | pies (61%) | – | extremidades Inferiores (12.8%) |
| Pain prevalence | 60% | 100% | 28% | 80% / 85% * | 23% |
| Type of pain | Neuropathic | Neuropathic | Neuropathic and biomechanical | – | – |
VAS: visual analog scale; DN4: Douleur Neuropathique en 4 Questions; CNTNS: Charcot-Marie-Tooth neuropathy score;
* informe de los padres
La prevalencia del dolor no se pudo obtener de los estudios revisados porque los métodos utilizados para seleccionar las muestras del estudio variaron. Dos de los cinco estudios incluyeron solo pacientes con CMT1A. Un estudio incluyó solo pacientes con dolor referido, mientras que otro estudio solo evaluó niños.
Los cuestionarios específicos adoptados para la evaluación del dolor también variaron entre los estudios. Además, Ribiere et al.7 demostró que la DN4 tiene una especificidad de solo 81,2%, lo que podría explicar la discordancia en los resultados de estos estudios.
Solo dos estudios correlacionaron la afectación de fibras pequeñas y el dolor para explicar la fisiopatología. Pazzaglia et al.8 correlacionaron escalas clínicas del dolor con datos neurofisiológicos de fibra pequeña, mientras que Laurà et al.8 escalas de dolor correlacionadas con umbrales térmicos. Mientras que se encontró que los potenciales evocados por láser estaban significativamente relacionados con las puntuaciones de DN4, con amplitudes más bajas para las puntuaciones de DN4 ≥ 4, los umbrales térmicos no mostraron correlaciones entre la función de fibra pequeña y las escalas de dolor. Estos dos estudios también tuvieron conclusiones contrastantes sobre el origen del dolor.
Laurà et al.9 y Ramchandren et al.10 coincidieron en que el dolor no estaba correlacionado con la gravedad de la TMC.
Un sesgo importante de Ramchandren et al.10 el estudio, sin embargo, fue las diferencias en el desarrollo cognitivo de los niños y padres que informaron. Dado que la TMC es una enfermedad hereditaria, los padres afectados por la TMC podrían reportar puntuaciones más altas para sus hijos.
En conclusión, hay pocos estudios en la literatura sobre el dolor de la enfermedad por TMC. En los últimos 10 años, solo cinco estudios evaluaron el dolor utilizando cuestionarios específicos para el dolor. Los cinco estudios estuvieron de acuerdo en que el dolor tiene una alta frecuencia de ocurrencia y un fuerte impacto en los pacientes con TMC. Entre los estudios hubo más evaluaciones de CMT1A porque es el tipo más común de CMT. Solo tres artículos mencionaron la clasificación del dolor, y no hubo consenso entre ellos si fue causado por mecanismos biomecánicos o neuropáticos. Dos trabajos concluyeron que el dolor era más probable que se debiera a un origen neuropático, mientras que uno de ellos encontró vías multifactoriales. No hubo consenso sobre si la frecuencia del dolor variaba entre los tipos específicos de TMC.
Se necesita más investigación para dilucidar cómo lidiar con el dolor por TMC, para mejorar el manejo del dolor y la calidad de vida del paciente, y para dirigir el tratamiento del dolor por TMC, que actualmente es general y común a otras neuropatías.