Hubo una práctica muy mala que se inició gracias en gran parte a las implementaciones de software de EHR. Esa práctica se llama documentación por excepción y es empleada por muchos (¿la mayoría?) Proveedores de EHR. Para aquellos que no estén familiarizados con la documentación por excepción, esta es una definición:
La gráfica por excepción (ECM) es un método abreviado para documentar hallazgos normales, basado en valores normales claramente definidos, estándares de práctica y criterios predeterminados para evaluaciones e intervenciones. Se documentan en detalle las conclusiones o excepciones significativas a las normas predefinidas.
En los Estados Unidos, todos sabemos por qué se implementó este tipo de documentación. Al documentar todos los hallazgos normales junto con las excepciones, el médico puede facturar a la compañía de seguros a un nivel superior. Entiendo totalmente por qué los médicos quieren facturar a un nivel superior. De hecho, era el argumento que la mayoría de los proveedores de EHR harían cuando vendían su producto a los médicos. El EHR fue capaz de ayudar a los médicos a facturar a un nivel más alto y cobrar más.
Si bien esto va a ser difícil de cambiar por esta razón, hay muchas consecuencias no deseadas asociadas con el uso de documentación por excepción en estas prácticas. Conozco a tantos médicos que se sienten literalmente avergonzados de compartir sus notas de la tabla con sus colegas porque sus notas de la tabla son estas notas largas y engorrosas que están llenas de hallazgos normales que no proporcionan ningún valor a nadie. Muchos de estos médicos han recurrido a crear una nota «corta» separada que solo tiene las «excepciones» relevantes detalladas cuando envían sus notas de la tabla a otro médico.
Todos los médicos saben de lo que estoy hablando, porque han encontrado estas notas largas y largas que son totalmente inutilizables. Además, en muchos sentidos pone a un médico en cierto riesgo si documentó una larga lista de artículos» normales » cuando en realidad no verificó si todo era normal o no. Sin embargo, más importante que esto es que el médico ni siquiera puede leer sus propias notas históricas porque están tan atestadas de todos estos hallazgos «normales» que requiere trabajo y esfuerzo reales (Traducción: tiempo perdido para el médico) tratar de buscar en estas notas horribles.
Si de alguna manera todos estos hallazgos normales que se estaban documentando pudieran agregar algún valor en el futuro, entonces podría cambiar de opinión sobre la documentación por excepción. Sin embargo, no puedo imaginar ningún beneficio clínico útil para documentar un montón de hallazgos normales que en realidad no se verificaron o que solo se observaron casualmente. Si no documentó que algo estaba mal, entonces podemos asumir que todo lo demás era normal o al menos el paciente no se quejó de nada más. ¿Por qué necesitamos documentarlo clínicamente? La respuesta es que no lo hacemos y no deberíamos (excepto por los comentarios de pago anteriores).
Necesitamos encontrar una manera de abolir esta documentación mediante notas de excepción de atención médica. En los EE.UU. esto será difícil, ya que está tan ligado al sistema de pago, pero estoy seguro de que las mentes inteligentes pueden encontrar una manera de solucionarlo. Todos los médicos con los que he hablado quieren que esto se resuelva. Casi hace que las notas EHR sean inútiles para documentar de esta manera. Este es un conductor más en el sistema de EE.UU. hacia los modelos de conserjería y atención primaria directa. En estos casos, los médicos no están preocupados por el reembolso y, por lo tanto, no puedo imaginarme que considerarían documentar una visita al paciente de una manera tan horrible.
Una parte de mí se pregunta si los proveedores de EHR también trabajarán para resolver este problema. Podrían tener la nota hermosa y la nota asquerosa y desordenada. Usarán términos menos vulgares como» nota clínica «y» nota de facturación » o algo así, pero tal vez sea un pequeño paso en la dirección correcta para satisfacer las necesidades clínicas (notas cortas, concisas y relevantes) junto con el cumplimiento de la nota de requisitos de facturación. Es triste que los proveedores de EHR necesiten hacer algo como esto, pero sería mejor que el estado actual de las notas de EHR.