Recomendación para el Tratamiento de la Depresión Mayor Crónica
Los trastornos depresivos persistentes que incluyen depresión mayor se pueden resumir en las siguientes categorías: depresión mayor crónica, depresión mayor recurrente sin recuperación entre episodios y depresión mayor superpuesta a trastorno distímico preexistente.
Cuanto mayor sea la relación entre depresión mayor crónica y trastorno distímico en los grupos de pacientes estudiados, mayor será la ventaja probable del tratamiento combinado sobre la medicación sola (Kriston, 2014).
La combinación de psicoterapia y medicación fue superior a la medicación sola en los metanálisis (Kriston, 2014; Cuijpers, 2010b) (ambos con muestras mixtas de distimia y depresión crónica), (Spijker, 2013; Kocsis, 2009) (ambos con depresión mayor crónica).
El tratamiento combinado fue superior a la psicoterapia sola en un metaanálisis de 2010 realizado por Cuijpers.
La respuesta diferencial al tratamiento en la distimia en comparación con la depresión crónica también se mantuvo en un metaanálisis, donde el tratamiento combinado fue superior a la psicoterapia sola para la depresión crónica, pero no superior en la distimia, al menos a corto plazo (Cuijpers, 2012).
La evidencia es prometedora para el CBSP (Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia), que fue superior en una comparación cara a cara con la psicoterapia interpersonal (IPT) (Schramm, 2011). También fue superior a una comparación sólida de «atención como de costumbre» de medicamentos combinados con otra psicoterapia a las 52 semanas (significación límite) en pacientes con depresión mayor crónica (Wiersma, 2014). Aquí, también, la influencia diferencial del subtipo depresivo puede haber entrado en juego. Spijker, 2013 señala que la literatura es mixta sobre la cuestión de qué psicoterapia es la mejor y que la mayoría de las psicoterapias basadas en la evidencia en combinación con medicamentos pueden mejorar los resultados.
Deficiencias de la literatura. La psicoterapia fue de relativamente corto plazo en la mayoría de los estudios, y no siempre hubo datos de seguimiento a largo plazo.
En algunos estudios y metanálisis en los que se comparó la psicoterapia con la medicación y el tratamiento combinado, se interrumpió la psicoterapia y se continuó con la medicación. Por ejemplo, el estudio de Browne de 2002 comparó sujetos con sertralina, sertralina más terapia interpersonal y terapia interpersonal sola. Las 10 sesiones de psicoterapia interpersonal se completaron a los seis meses, pero se permitió a los sujetos continuar con la sertralina en el seguimiento naturalista de 18 meses. Los autores sugieren que sería útil seguir investigando el TPI de mantenimiento. A pesar de la corta duración de la terapia, los dos grupos que recibieron TPI tuvieron menores costos de salud y servicios humanos durante los primeros seis meses, y el costo total del tratamiento fue menor en el grupo de TPI solo.
Imel, 2008 se pregunta si es razonable esperar un tratamiento a corto plazo para revertir los signos y síntomas que en algunos casos han estado presentes durante décadas. El autor también agrega que la duración del seguimiento después de la psicoterapia, al menos en la depresión crónica, fue predictiva de un resultado positivo, lo que indica que los resultados llevan tiempo. Señaló que los resultados de calidad de vida fueron significativamente mejores con los tratamientos combinados (Imel, 2008).
Hubo un efecto dosis-respuesta con psicoterapia para depresión mayor crónica y distimia, con 18 sesiones estimadas para obtener tamaños de efecto óptimos. Cuijpers, 2010 e Imel, 2008 informaron que se necesitaba un promedio de 31 sesiones de psicoterapia para tratar la distimia hasta la remisión (Cuijpers, 2010b; Imel, 2008).
Otra deficiencia es que esta literatura no aborda la resistencia al tratamiento. Solo un estudio en el metanálisis de Cuijpers, 2012 se centró en pacientes resistentes al tratamiento, y el tratamiento combinado fue superior a la medicación sola en ese estudio. En un estudio de Keller, 2000, de 681 pacientes aleatorizados con la ventaja del tratamiento combinado (tasa de respuesta de 73%) en comparación con la monoterapia con CBSP o el antidepresivo nefazodona en la depresión mayor crónica (ambos grupos tuvieron una tasa de respuesta de 48%), se excluyó tanto a los pacientes distímicos puros como a los pacientes resistentes al tratamiento, lo que limitó su generalización a esas poblaciones.
Spijker, 2013 escribió que probablemente había más pacientes resistentes al tratamiento entre los depresivos crónicos en comparación con los distímicos puros. Spijker, 2013, cita un estudio aleatorizado controlado de 801 pacientes con depresión grave crónica que buscaban tratamiento en un centro de salud mental en el que solo 33% habían recibido un ensayo adecuado de antidepresivos. Los pacientes distímicos pueden tener aún menos probabilidades de haber tenido un ensayo de medicamentos (Spijker, 2013).
Los médicos deben ser conscientes del alto riesgo de resistencia al tratamiento en el trastorno depresivo crónico. Incluso el tratamiento combinado puede fallar, y puede ser necesario derivar para un tratamiento especializado. La psicoterapia puede tardar más en ser efectiva, y hay algunos indicios de que los resultados positivos se retrasan en relación con la medicación. También hay cierta evidencia de que se producen beneficios a largo plazo que permanecen incluso después de que se interrumpe la psicoterapia, lo que no es el caso de suspender la medicación (Wiersma, 2014; Imel, 2008; Keller, 2000).
Se necesitan estudios de psicoterapia a más largo plazo y se deben encontrar mejores tratamientos para la resistencia al tratamiento.
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