Resumen
Una mujer posparto presentó dolor abdominal doloroso, así como presión arterial persistentemente elevada mal controlada por medicamentos. Se realizó angiografía por tomografía computarizada y se identificó un aneurisma de la arteria celíaca proximal a sus puntos de ramificación. Debido a la presentación sintomática de la paciente y a los planes de embarazo futuro, se planificó y realizó una reparación quirúrgica del aneurisma 2 meses después del diagnóstico inicial. Los aneurismas de arteria celíaca son tipos raros de aneurismas de arteria visceral (VAAs) y comprenden aproximadamente el 4% de todos los VAAs.
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas de las arterias viscerales (VAAs) son un hallazgo poco común que generalmente se diagnostica en mujeres embarazadas y posparto. Debido a su tendencia a ser asintomáticos, así como a su potencial de ruptura y mortalidad significativa en este grupo de pacientes, una vez diagnosticados, generalmente se reparan de inmediato mediante cirugía o endovascularización. La afectación de la arteria celíaca es una presentación rara de AAV y un desafío para reparar debido a su ubicación y a las arterias ramificadas asociadas.
REPORTE DE UN CASO
Una mujer liberiana de 34 años de edad, G2P2002, nos presentó del Departamento de Obstetricia 9 días después del parto, quejándose de náuseas, vómitos y malestar epigástrico. Su embarazo se complicó con oligohidramnios y preeclampsia severa con PA sistólica reportada en los años 200. La paciente fue tratada con sulfato de magnesio, labetalol, hidralazina, nifedipino y se sometió a una cesárea a las 41,2 semanas. La atención prenatal se dividió entre los Estados Unidos y Liberia. La paciente negó cualquier complicación previa con el primer embarazo, que se dio a luz a término por vía vaginal. El examen físico de la paciente demostró que el fondo uterino estaba a nivel del ombligo, pero por lo demás era benigno.
TC de abdomen con contraste que demuestra la ubicación y el tamaño del aneurisma.
TC de abdomen con contraste que demuestra la ubicación y el tamaño del aneurisma.
Imagen 3D recreada del aneurisma que surge del aspecto ventral de la arteria celíaca distal.
Imagen recreada en 3D del aneurisma que surge del aspecto ventral de la arteria celíaca distal.
Se educó a la paciente sobre su elevado riesgo de ruptura de aneurisma debido a su edad fértil, y también se le aconsejó sobre el alto riesgo de ruptura si volvía a quedar embarazada. Se tomó la decisión de realizar un seguimiento con el paciente en la clínica ambulatoria de cirugía vascular para la vigilancia continua del aneurisma y la planificación de la reparación quirúrgica.
Imagen intraoperatoria que demuestra el anerusym in situ antes de la reparación (izquierda) y la reparación del parche vascular después de la extracción del aneurisma (derecha). En esta imagen, el páncreas se encuentra por debajo de la arteria celíaca.
Imagen intraoperatoria que demuestra el anerusym in situ antes de la reparación (izquierda) y la reparación del parche vascular después de la extracción del aneurisma (derecha). En esta imagen, el páncreas se encuentra por debajo de la arteria celíaca.
El curso postoperatorio del paciente fue sin complicaciones y duró un total de 3 días. El funcionamiento intestinal de la paciente regresó dentro de las 24 h de la operación y pudo tolerar la ingesta de PO en el día #2 del postoperatorio. No se reportaron más complicaciones por la paciente y se realizará un seguimiento en la clínica a los 3 meses del postoperatorio.
DISCUSIÓN
Los VAAS son un fenómeno poco frecuente que generalmente es asintomático y no se diagnostica en la mayoría de los pacientes afectados. Por lo general, se descubren de forma incidental en la tomografía computarizada del abdomen o en la angiografía por tomografía computarizada. Sin embargo, son motivo de gran preocupación debido a su potencial de posible ruptura que resulta en una hemorragia potencialmente mortal. Aproximadamente 22% de los VAAs diagnosticados se rompen, con una tasa de mortalidad asociada de 8,5%.
Los VAAs afectan con mayor frecuencia a la arteria esplénica (60%) y a la arteria hepática (20%). Las arterias viscerales menos afectadas son la arteria mesentérica superior (5,5%), la arteria celíaca (4%), las arterias gástricas y gastro-epiploicas (4%), las arterias yeyunal/ileal/cólico (3%), las arterias pancreático-duodenal y pancreática (2%), la arteria gastroduodenal (1,5%) y la arteria mesentérica inferior (<1%) . Los aneurismas de la arteria celíaca se ven comúnmente en el entorno de aterosclerosis y degeneración medial .
La fisiopatología subyacente en el desarrollo de VAAs no está clara, pero se ha asociado con aterosclerosis, degeneración medial quística, traumatismo, infección/inflamación y condiciones de aumento del flujo sanguíneo a través de la vasculatura visceral (por ejemplo, embarazo, hipertensión portal, pacientes con trasplante hepático). El embarazo se asocia con el 20-50% de todas las rupturas de AAV .
Los VAAs suelen ser asintomáticos; si son sintomáticos, los síntomas y signos clínicos varían según la ubicación del aneurisma, y a menudo son inespecíficos e incluyen malestar, dolor abdominal vago, náuseas y/o vómitos. Debido a la rareza de los AVA, normalmente no se sospecha inicialmente que sean la causa de los síntomas del paciente y, por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse. Una AAV rota puede presentarse con dolor abdominal debido a un hematoma en expansión o signos de sangrado intraabdominal libre (por ejemplo, abdomen tenso, inestabilidad hemodinámica). El examen físico a menudo es de poca ayuda para el diagnóstico de AAV y los estudios de laboratorio pueden ser normales o inespecíficos. La ecografía y las imágenes vasculares abdominales transversales (angiografía por TC o imágenes por resonancia magnética) suelen proporcionar un diagnóstico preciso de la AAV.
El tratamiento de la AAV depende de: sintomatología, tamaño, tasa de expansión, estado de embarazo o maternidad y trasplante hepático ortotópico futuro. Las recomendaciones aceptadas actualmente para la reparación de VAA incluyen :
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– Aneurisma sintomático
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– 2 cm de diámetro
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– Tasa de expansión > 0,5 cm / año
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– AVA asintomática en mujeres embarazadas o en cualquier mujer en edad fértil
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– AAV asintomática en pacientes sometidos a trasplante ortotópico de hígado
Los aneurismas de la arteria celíaca a menudo se pueden reparar mediante una reparación quirúrgica abierta a través de un abordaje transabdominal . La ligadura arterial se puede realizar si el paciente no tiene patología hepática concomitante debido al riesgo elevado de isquemia hepática a causa de este procedimiento . El tratamiento endovascular puede ser apropiado en pacientes de alto riesgo.
Las complicaciones de la reparación de AAV incluyen: migración en espiral que resulta en hemorragia gastrointestinal mortal, gastritis isquémica, úlceras gástricas o duodenales, colecistitis gangrenosa, absceso hepático y exacerbación de la cirrosis .
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
No declarada.
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. Epub 10 de julio de 2009.
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. Aneurismas de arteria esplácnica. En:
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Jr,
Sr,
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. Epub, 7 de noviembre de 2008.