La insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades críticas (CIRCI) fue introducida por primera vez en 2008 por un grupo de trabajo convocado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) para describir el deterioro del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA et al. Medicina de Hematocrito. 2008;36(6):1937).
El CIRCI se caracteriza por una inflamación sistémica desregulada resultante de una actividad celular inadecuada de corticosteroides para la gravedad de la enfermedad crítica del paciente. Los signos y síntomas de CIRCI incluyen hipotensión poco sensible a los líquidos, disminución de la sensibilidad a las catecolaminas, fiebre, alteración del estado mental, hipoxemia y anomalías de laboratorio como hiponatremia e hipoglucemia. Los CIRCI pueden ocurrir en una variedad de afecciones agudas, como sepsis y shock séptico, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), neumonía grave adquirida en la comunidad y estados de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica no séptica (SRIS) asociados con shock, como trauma, paro cardíaco y cirugía de bypass cardiopulmonar. Se considera que tres eventos fisiopatológicos principales constituyen CIRCI: desregulación del eje HPA, alteración del metabolismo del cortisol y resistencia tisular a los glucocorticoides (Annane D, Pastores SM, et al. Medicina de Hematocrito. 2017; 45(12): 2089; Medicina de Cuidados Intensivos. 2017;43(12):1781). El aclaramiento plasmático del cortisol se reduce notablemente durante una enfermedad crítica, debido a la supresión de la expresión y la actividad de las enzimas metabolizadoras primarias del cortisol en el hígado y el riñón. Además, a pesar de los niveles elevados de cortisol durante una enfermedad crítica, se cree que la resistencia tisular a los glucocorticoides ocurre debido a la insuficiente actividad antiinflamatoria mediada por el receptor alfa de los glucocorticoides.
la Revisión de las Directrices Actualizadas
el Dr. Stephen M. Pastores
En este contexto de conocimientos recientes sobre la comprensión de la CIRCI y el uso generalizado de corticosteroides en pacientes críticos, un panel internacional de expertos de la SCCM y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) actualizó recientemente las directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la CIRCI en un documento de directrices de dos partes (Annane D, Pastores SM, et al. Medicina de Hematocrito. 2017; 45(12): 2078; Medicina de Cuidados Intensivos. 2017; 43 (12): 1751; Pastores SM, Annane D, et al. Medicina de Hematocrito. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D, et al. Medicina de Cuidados Intensivos. 2018;44(4):474). Para esta actualización, el grupo de trabajo multidisciplinario utilizó la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para formular recomendaciones prácticas para el diagnóstico y tratamiento de los CIRCI. Las recomendaciones y su fuerza (fuerte o condicional) requerían el acuerdo de al menos el 80% de los miembros del grupo de trabajo. El grupo de trabajo dedicó un tiempo considerable y animó discusiones sobre el diagnóstico de CIRCI y el uso de corticosteroides para trastornos clínicos que la mayoría de los médicos asocian con CIRCI: sepsis/shock séptico, SDRA y trauma mayor.
Diagnóstico
El grupo de trabajo no pudo llegar a un acuerdo sobre una sola prueba que pueda diagnosticar de manera confiable la CIRCI. Sin embargo, reconocieron que los médicos pueden utilizar un cortisol delta inferior a 9 µg/dL a los 60 minutos después de la administración de 250 µg de cosintropina y un nivel aleatorio de cortisol plasmático inferior a 10 µg/dL. También sugirieron en contra del uso de cortisol libre de plasma o del nivel de cortisol salival sobre el cortisol total en plasma. De manera inequívoca, el panel reconoció las limitaciones de las herramientas de diagnóstico actuales para identificar a los pacientes con riesgo de CIRCI y cómo esto puede afectar la forma en que se usan los corticosteroides en la práctica clínica.
Sepsis y shock séptico
A pesar de docenas de estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios (ECA) a lo largo de varias décadas, la relación beneficio-riesgo de los corticosteroides para tratar la sepsis y el shock séptico sigue siendo controvertida, con revisiones sistemáticas y metanálisis que confirman (Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD002243) o refutando (Volbeda M, et al. Medicina de Cuidados Intensivos. 2015; 41: 1220) el beneficio de supervivencia de los corticosteroides. Sobre la base de los mejores datos disponibles, el grupo de trabajo recomendó el uso de corticosteroides en pacientes adultos con shock séptico que no responde a los líquidos y a la terapia vasopresora de moderada a alta, pero no en pacientes con sepsis que no están en shock. Se recomendó hidrocortisona intravenosa inferior a 400 mg/día durante al menos 3 días o más a dosis completa en lugar de dosis altas y ciclo corto. El panel enfatizó el beneficio constante de los corticosteroides en la reversión del shock y el bajo riesgo de sobreinfección con dosis bajas de corticosteroides.
Desde la publicación de las guías actualizadas del CIRCI, se notificaron dos ECA grandes (más de 5.000 pacientes combinados) de corticosteroides a dosis bajas en pacientes con shock séptico: El ensayo de Tratamiento Adyuvante con Corticosteroides en Pacientes Críticos con Shock Séptico (SUPRARRENAL) (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018; 378: 797)y el ensayo de Proteína C Activada y Corticosteroides para Shock Séptico Humano (APROCCHSS) (Annane D, et al. N Engl J Med. 2018;378:809). El ensayo suprarrenal incluyó a 3.800 pacientes en cinco países y no mostró una diferencia significativa en la mortalidad a 90 días entre el grupo de hidrocortisona y el grupo de placebo (27,9% vs 28,8%, respectivamente, P=.50). Por el contrario, el ensayo APROCCHSS, en el que participaron 1.241 pacientes en Francia, notificó una mortalidad más baja a los 90 días en el grupo de hidrocortisona-fludrocortisona en comparación con el grupo de placebo (43% frente a 49,1%, P=.03). Ambos ensayos mostraron un efecto beneficioso de la hidrocortisona en el número de días sin vasopresores y sin ventilación mecánica. Las transfusiones de sangre fueron menos comunes en el grupo de hidrocortisona que entre los que recibieron placebo en el ensayo suprarrenal. Además de la hiperglucemia, que fue más común en el grupo de hidrocortisona en ambos ensayos, las tasas generales de eventos adversos fueron relativamente bajas.
Es importante destacar las diferencias clave en el diseño del estudio entre estos dos ECA. En primer lugar, en el ensayo APROCCHSS, se añadió fludrocortisona oral (50 µg una vez al día durante 7 días) a la hidrocortisona para proporcionar potencia mineralocorticoide adicional, aunque un estudio previo no había mostrado ningún beneficio adicional (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). En segundo lugar, la hidrocortisona se administró como bolo IV de 50 mg cada 6 horas en APROCCHSS y se administró como infusión continua de 200 mg/día durante 7 días o hasta la muerte o el alta en UCI en ADRENAL. Es de destacar que los sujetos del ensayo suprarrenal tuvieron una mayor tasa de ingresos quirúrgicos (31,5% frente a 18).3%), una tasa más baja de terapia de reemplazo renal (12,7% frente a 27,6%), tasas más bajas de infección pulmonar (35,2% frente a 59,4%) e infección del tracto urinario (7,5% frente a 17,7%), y una tasa más alta de infección abdominal (25,5% frente a 11,5%). Los pacientes en el ensayo APROCCHSS tuvieron puntuaciones altas de Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA) y valores Simplificados de Puntuación de Fisiología Aguda (SAPS) II que sugieren una población más enferma y probablemente explican las tasas de mortalidad más altas en los grupos de hidrocortisona y placebo en comparación con las suprarrenales. En vista de la evidencia actual, el autor cree que el beneficio de supervivencia con corticosteroides en shock séptico depende de varios factores: dosis (hidrocortisona mayor de 400 mg/día), mayor duración (al menos 3 o más días) y gravedad de la sepsis. «Cuanto más grave es la sepsis, más shock séptico se encuentra el paciente, más probabilidades hay de que los corticosteroides ayuden a estos pacientes a salir de los vasopresores y la ventilación mecánica. Considero que la adición de fludrocortisona es opcional.»